抢救记录书写讲解.ppt

抢救记录书写规范 ? 2 、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措 施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救 时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业 技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及 记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 抢救记录书写规范 ? 3 、抢救记录内容 ? （ 1 ）出现险情的确切时间及主要征象、简要 症状体征、重点体检及急做检验检查结果。 ? （ 2 ）抢救时生命体征变化。 ? （ 3 ）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和 其他人员参加抢救、会诊的意见。 ? （ 4 ）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢 救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护 理应注意的问题。 抢救记录书写规范 ? 4 、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责 组织及指挥工作。 ? 5 、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按 时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具 体措施等。 抢救记录书写规范 ? 6 、记录抢救时间应当具体到分钟。 ? 7 、因抢救危重患者，未能及时书写病历的， 在抢救结束后 6 小时内据实补记，并注明抢救 结束时间及记录时间。 抢救记录书写规范 ? 8 、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者 的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录 确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心 电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中， 并注明姓名、日期、时间。家属意见，如 “同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。 记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意 见。 ? 具体示例 抢救记录中存在的问题 ? 1 、抢救记录书写概念模糊 ? 许多医师在治疗过程中对病人出现危象 ， 在病程记录中是否应按规范要求正确书 写抢救 录概念模糊。虽然病人在治疗中 是在抢救 ， 但未写抢救记 ， 有的写成 上级医师查房记录。有的写成一般 的病 程记录。 2 抢救记录书写不规范 ? 部分医师在书写抢救记录中未 按规范要求记 录患者病情恶化时出现危、 急情况的呼吸、 脉 搏、 血压、 意识状态等基本生命体征 ； 有的虽有记录但也是 不完整， 抢救前后一些 主要的阳性体征缺乏对照和可比性。 3 缺乏法律意识 ? 部分医师在书写抢救记录时缺乏法律 意识， 未按书写规范要求， 详细记录抢救起始时间、 抢救失败 而死亡的具体时间和参加抢救医护 人员的具体姓名、 职称、甚至包括在场的亲 属姓名。还有抢救措施记录不够具体， 用 药 剂量方法书写不详细等。如果出现医疗纠纷时 就产生举证不力， 处于被动地位。 4 、病情记录不准确 ? 有的专业基础理论不扎实， 概念不清 不能及 时准确观察和描述病情变化。 如心跳呼吸停 止的患者病情这样描述： “ 患者呈昏迷 状 态” ， 死亡的患者这样记录“ 患者经抢救无 效， 临床死亡” ， 这完全是概念性错误， 对 “ 死亡” 概念的三 个分期不明确。患者在心 跳呼吸停止 8 分钟以 内为 临床死亡期， 8 分 钟以后为生物学死亡期， 患者在临 床死亡期 应尽力抢救， 进入生物学死亡期无抢救价值， 方可停止抢救。 5 、不能正确使用医学术语 如死亡患者心电图这样描述“ 心电图呈直线” ， 虽然让人看了一目了然， 但不是医学术语， 应这样描述： “ 心电图检查无示波。 6 、抢救记录的内容不全 ? 抢救记录的内容应包括 ： 抢救开始和结束 的 时间， 患者需要实施 抢救时的病情 、 症状， 采取的抢救措施 ， 抢救结束时的效果以及 参 加抢救的小组成员名单。 抢救记录书写规范 苏 建 斌 ? 费用 , 一直是管理者所面临的难题 . ? 通过检查发现医院部分病历对抢救 记录规范书写存在模糊认识。在 病 程记录中有许多属于抢救范畴的病 人没有按病历书写基本规范要求正 确书写抢救记录，仅将临终前的记 录写成抢救记录。因此造成抢救成 功率统计资料不客观、 不真实。 ? 按照卫生部医政司、卫生部卫生统计信息中心 下发的关于《医院使用统一的病案首页的通知》 第二十九条规定，抢救是指对具有生命危险 （生命体征不平稳）病人的抢救。 一、危重患者抢救原则 一）、生命体征不平稳的危重病人 可包括下列各种情况： ? 1 ．病人在治疗过程中突然出现胸闷、气逼、呼 吸困难、急需输氧和做气管切开等相应抢救措施的患 者。 ? 2 ．病人在治疗或手术中突然血压下降、心肺功 能异常或出现低血容量，电解质紊乱的休克先兆患者。 ? 3 ．在输血或输液过程中突然出现寒颤、高热、 呼吸、脉搏、血压不稳的严重过敏反应的患者。 ? 一）、生命体征不平稳的危重病人可 包括下列各种情况： ? 4 ．在化、放疗过程或其它的治疗中突然出现 严重的副作用，影响到病人的心、肝、肾、肺 功能的危重病人。 ? 5 ．由于各种不同原因病人突发大出血，影响 到生命体征明显改变或有失血性休克先兆患者