护理不良事件的分析与防范 课件.ppt

护理不良事件的分析与防范 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或 通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、 用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相 关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件分级 （香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 常见护理不良事件的分类 ? 管路滑脱 ? 压疮 ? 跌倒 ? 输液相关事件 ? 给药错误 ? 坠床 ? 分娩意外 ? 识别错误 ? 患者自杀 ? 烫伤 ? 其他 案例 1 ： 2000 年 2 月 16 日 13 点，高知红十字医院的一名护士为一 位 69 岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴 注通路，输液按计划进行。可是在 17 日 1 点 10 分，护士发 现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置 管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立 即将患者移往 ICU ，但患者终因失血过多死亡。 ( 简化流程 ) 案例 2 ： 2000 年 3 月 2 日 20 点，一位患脑神经系统疾 患的 17 岁女性患者在京都大学医学部附属医院 酒精中毒死亡。原因如下： 2 月 28 日 18 点，一 位 20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用 于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班 护士每隔 2h 为患者用注射器抽吸数十毫升加入 加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化时，一位护士于 3 月 4 日 23 点才 解明原因。此时，时间已过了 53h ，错误操作 也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml ，由于未能及时采取酒精中毒治疗 措施，患者不幸死亡。 ( 工作态度不严谨 ) 案例 3 ： 2000 年 4 月 9 日 8 点 45 分东海大学医学部附属医院的一名 护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共 7 种药 物，溶解后约 5ml 的量），同样未经鼻饲管注入，而误注 入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日 19 点 29 分死亡。 ( 工作态度不严谨，给药途径错误 ) 案例 4 ： 2000 年 5 月 10 日，在札幌市中村纪念 医院一位 62 岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死 亡。 4 月 24 日 17 点 15 分，护士在给该患者输血前没有注意 到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的 “ A” 型血液输给了本来是“ B” 型血的该患者，当这位护士 发现错误时，血液已被输入约 50ml ，结果该患者因急性肾 功能衰竭 16d 之后死亡。（ 执行查对制度不严 ） 案例 5 ：宿州眼球事件 2005 年 12 月 11 日，宿州，为 10 名患者做 白内障手术。结果 10 名患者均出现感 染情况，其中 9 人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排 出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之 后于上午 10 点，在这间手术间进行了 眼科手术，一直持续到下午一点多， 十位病人全部做完手术。下午开始出 现感染 …… 照片 照片 管理工作不重视，这样的事还会出现 ！ ? 无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱 ? 手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭 菌 ? 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用 浸泡法消毒，导致手术器械污染 ? 操作过程中污染 ? 使用的医疗器材被污染 照片 事件 6: 22:00 一患儿以发烧收入传染病病房， 入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外 线灯的开关不能随意打开。早晨 6 点护士巡 视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并 问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和 陪人发生了不同程度