三发性甲状旁腺功能亢进症1例兼谈围手术期处理.pdfVIP

DOC格式论文，方便您的复制修改删 三发性甲状旁腺功能亢进症1例兼谈围 手术期处理 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：周文斌 刘新杰 周冬仙 麦沛成 【关键词】甲状旁腺功能亢进症围手术期医护 三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiary hyperparathyroidism,THPT ） 指严重肾脏疾病或肠吸收障碍，导致的低血钙症继发甲状旁腺功能亢 进基础上发生的自主性甲状旁腺功能亢进。此时PTH 的分泌变成了 一种自主性而不是继发性，最常见于肾脏移植后［ 1 ］。肾移植后之 THPT 多于术后1 年内出现，发病率不足2% ［2 ］。该病国外文献报 道较多，但国内该病报道极少。结合我院手术治愈1 例典型THPT ， 总结围术期处理体会。 1 临床资料患者女，50 岁。10 年诊断肾功能衰竭，B 超示右肾多 发性囊肿，双肾萎缩、弥漫性损害， BUN 及 Cr 持续升高、高钙 (2.8mmol/L)、高磷（2.1mmol/L ）。5 年前开始行腹膜透析，每日 1 次。于2004 年3 月行同种异体肾移植术，术后BUN 及Cr 恢复正常， 但表现持续 PTH 升高（159~195pg/ml ，正常15~65pg/ml ）及高血 DOC格式论文，方便您的复制修改删减 钙（2.9~3.44mmol/L），血磷及肾功正常，伴有全身骨痛症状，诊断 为三发性甲状旁腺功能亢进症。术前甲状旁腺ECT显像阴性。颈部 CT 示：左侧甲状腺后缘见低密度结节影。B超示：左侧气管旁见似 甲状旁腺样影，约5mm×4mm。2005年4月7 日行甲状旁腺探查术， 术中依据术前影像学定位进行有序探查，并应用术中快速测定 PTH 结合术中冰冻切片，切除左侧二个旁腺，当甲状腺右叶后缘下旁腺切 除后，PTH下降＞50% ，切除3个旁腺后（左侧2个及右下 1个） 20min后，PTH下降至11pg/ml。术中冰冻切片报告：送检组织为甲 状旁腺组织。术后石蜡切片报告旁腺呈分叶状，由主细胞、水样细胞 及嗜酸性细胞组成，病变符合甲状旁腺增生致功能亢进。术后第2天 出现低钙症状（血钙1.82mmol/L），静脉和口服补钙，10d后改口服 钙剂，症状控制出院，但PTH仍低下。出院后口服钙剂遂渐减量，2 月后患者全身骨痛等症状消失 ，复查 PTH 23.55pg/ml ，血钙 2.14mmol/L ，肾功良好。 2 讨 论慢性肾功能衰竭后继发性甲状旁腺功能亢进，肾移植后表 现高血钙和iPTH水平升高可诊断THPT。单纯PTH水平升高不能诊 断THPT ，必须血清PTH与血清钙水平同时升高才能确定诊断。THPT 与原发性甲状旁腺功能亢进很难鉴别，因为两者生化指标相似，但 THPT常发生于慢性肾功能衰竭和肾移植后［3 ］。尽管THPT行手术 治疗的结果满意，但通过改变透析液钙浓度、增加口服钙、维生素 D3、磷酸盐结合药物等常可改善症状和生化指标，需手术者仅占肾 移植后THPT患者的0.8%~5.6% ［4 ］。手术适应证主要包括：（1） DOC格式论文，方便您的复制修改删减 无症状的高血钙大于12.0mg/d （3.0mmol/L ）且持续1 年以上；（2 ） 急性高血钙（肾移植后即出现高血钙大于 12.5mg/d ）；（3 ）有症状 的高血钙［5 ，6 ］。本例符合该手术指征。 2.1 术前定位诊断 甲状旁腺的术前定位检查方法有B 超、CT、MRI 及99mTCMIBI 核素显像等。于异位甲状旁腺，特别是位于食管后或 纵隔内的病灶，B 超往往不能发现，CT 同样难以发现异位病灶 。 MRI 对于颈根部和纵隔内异位病灶的发现更有优势 ，且可多方位成 像，但检查时间较长且价格昂贵，不宜常规使用。99mTcMIBI 双时 像技术更能清晰显示甲状旁腺病灶，对异位甲状旁腺病灶的定位诊断 具有明显的优势，但显示甲状旁腺病灶与邻近组织器官的确切关系不 如CT 清晰，且对甲状旁腺增生敏感性较低。以上方法各有局限性， 需综合使用才能提高阳性定位率 ［7 ，8 ］。国外文献报道 ， 99mTcMIBISPECT 甲状旁腺病灶的术前定位准确性较高，对深部和 异位病灶能提供三维定位信息，敏感性92%~94% ，特异性9