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产生差错的原因 系统问题 差错发生 没有人故意发生差错！ What? How? Why? 四、产生差错的原因 ? 1 、 药名混淆 ? 2 、用法错误 ? 3 、忽视过敏史 ? 4 、剂量错误 ? 5 、处方缩写 ? 6 、药品外观相似 ? 7 、查对不严 1 、用药差错 — 药名混淆 ? 吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/ml morphine hydromorphone ? 2004 年 7 月， 69 岁外伤患者 10mg 吗啡镇 痛，护士误给氢吗啡酮 10mg ，患者呼吸 困难而死亡 ? 剂量关系： 10mg 氢吗啡酮相当于 60mg 吗啡 对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购 2mg/ 支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名 2 、用药差错 — 用法错误 ? 苯海拉明凝胶 ? 系抗过敏外用药 ? 6 例报告： ? 护士误给患者口服 ? 含有樟脑，口服有毒 对策： 外用药红色标签单独放置 2 、用药差错 — 用法错误 ? 68 岁患者胫骨牵引，医嘱下 75% 酒精滴钉眼 Bid, 护士误认为 75% 酒精滴眼，导致病人角膜损伤。 ? 83 岁患者服用地尔硫卓 80mg 缓释片 降压药 片形太大，患者自行嚼碎吞服，导致患者死亡。 对策 : “ do not crush ” List DoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎 发药时交代清楚 3 、用药差错 — 忽视过敏史 ? 青霉素过敏史患者服用阿莫西林 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）导致患者死亡 对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史 4 、用药差错 — 剂量错误 医嘱 0.9%NS 10ml+ 沐舒坦 1.5mg 静滴 护士误认为 0.9%NS100ml+ 沐舒坦 15mg 为一早产儿输注。导致一位 16 小时男孩急性肺水肿死亡。 对策： 例如： % 及 mg 工作中认真做好三查八对。 5 、用药差错 — 处方缩写 ? 胰岛素 4U ： 护士误解为 胰岛素 40 ? 速尿 20mg/NS10ml ：护士误解为 20mg ， 110ml ? 阿托品 0.5mg ： 误解为 5g ? 杜非合剂：杜冷丁和非那根误解 ? 为杜冷丁和吗啡 5 、用药差错 — 处方缩写 ? DPH for diphenhydramine 苯海拉明 ? DPH for diphenylhydantoin 苯妥英 2005 年 4 月，医师处方 DPH 300mg （苯妥英钠）， 护士给苯海拉明 300mg （ 50mg ， 6 片）， 患者昏睡 24 小时 ? 苯妥英钠 100mg 一片 300mg 是三片 ? 苯海拉明 50mg 一片 300mg 是六片 对策：取消药名缩写 6 、用药差错 对不良反应认识不足 龙胆泻肝丸事件 ? 本药说明书上写着对肾脏有损害，但医务人员知道患者有慢性肾脏疾病， 用了此药患者长期服用导致慢性肾功能衰竭。由于患者每周需血液透析 两次，医院所陪 72 万元。 7 、用药差错 — 药品外观相 似 BRETHINE 特布他林 METHERGINE 甲基麦角新碱 特布他林 治疗哮喘 甲基麦角新碱 子宫收缩 用药差错 — 药品外观相似 ? 西替利秦 地高辛 复方丹篸片 护肝片 用药差错致死事件 ? 氯化钾：误用为呋塞米（速尿） ? 静推致死 ? 盐酸艾司洛尔：（抗心律失常药药品） 3.5mg 误用为 3.5g ? 静脉营养液： 10ml 错看成 100ml ? 对于低体重早产儿用量过大致死。 用药差错致死事件 ? 硫酸吗啡：晚期肿瘤患者， 10mg/15min ，