心肌代谢与心力衰竭 柯元南.pptVIP

曲美他嗪显著减少 PCI 术中的缺血心肌损伤 PCI 国内最新研究 陈韵岱 , 赵立坤等 . 曲美他嗪对冠状动脉介入治疗患者的心脏保护作用 . 中华内科杂志 ,2010.6(49)6,473-476 心肌代谢与心力衰竭 心衰治疗的新思路 卫生部中日友好医院 柯元南 正常心肌能量代谢特点 ? 心肌的收缩和舒张均需要能量； ? 心脏可将储存在 脂肪酸 和 葡萄糖 中的化学 能转化为肌原纤维中肌动蛋白 - 肌球蛋白相 互作用的机械能； ? 这一过程由三部分组成： （ 1 ）底物的利用 （ 2 ）线粒体呼吸链产生能量（ ATP ） （ 3 ） ATP 的转运和利用 底物的利用（ 1 ） ? 脂肪酸 是提供心肌能量的主要底物，正常 情况下心肌所需能量的 60%-90% 来自游离脂 肪酸的β氧化 。 ? 长链游离脂肪酸借助肉毒碱脂肽转移酶 -1 （ CPT-1 ）和 CPT-2 ，转运入线粒体，经β 氧化产生 乙酰辅酶 A （ CoA ）， 进入 三羧酸 循环 。 底物的利用（ 2 ） ? 另外的 10%-40% 能量则由碳水化合物（ 葡萄 糖、乳酸和丙酮酸 ）提供： 葡萄糖 乳酸 丙 酮 酸 丙酮酸 LDH 醣酵解 乙酰辅酶 A 丙酮酸脱氢酶（ PDH ） 三羧酸循环 正常心肌代谢特点 Lopaschuk GD, Stanley WC. Circulation . 1997;95:313-315. ATP 的生成 当心肌氧供正常时， 2/3 的 ATP 是经耗氧量最高的 游离脂肪酸氧化途径产生的 代谢途径 氧耗 ATP 生成 ATP/O 2 评价 葡萄糖氧化 5 38 ATP 7.5 耗氧低 游离脂肪酸 氧化 26 146 ATP 5.6 耗氧极高 无氧糖酵解 0 2 ATP 酸中毒 脂肪酸代谢 ? 在生理状态下脂肪酸是心肌供能的“偏爱” 物质，占 ATP 总量的 60%-90% ? 产生同样的 ATP 脂肪酸氧化较葡萄糖氧化需多 消耗 10% 的氧（ 1 个 O 2 产生 5.6 个 ATP ） 脂肪酸是更耗氧的能量来源 葡萄糖代谢 ? 消耗同样的氧葡萄糖氧化产生 ATP 较 FFA 氧化高 12% （ 1 个 O 2 产生 6.3--7.5 个 ATP ） ? 在缺血状态下糖酵解成为 ATP 主要来源，糖有氧氧化减少 产生更多乳酸 ? 脂肪酸氧化与葡萄糖氧化互相抑制 在缺氧时恢复葡萄糖的有氧氧化 , 是 产生更多 ATP, 减少酸中毒的关键 FFA ：游离脂肪酸 线粒体呼吸链产生能量 ? 在 线粒体 中，三羧酸循环产生的电子通过 呼吸链复合物转移到氧上，产生跨线粒体 膜质子电化学梯度，驱动 F1F0ATP 合成酶， 使 ADP 磷酸化，产生 ATP 。 ATP 的转运和利用 ? ATP 中的高能磷酸键与肌酸结合，形成磷 酸肌酸（ CP ）和 ADP ； ? 磷酸肌酸由线粒体弥散至肌原纤维，在肌 酸激酶催化下，重新释放出 ATP ，用作心肌 收缩和舒张的能量。 ATP+ 肌酸 CP ADP 肌酸 P* 肌酸池 肌纤维 A T P ATP 肌酸 脂肪酸氧化和葡萄糖氧化的 相互调节 ? 脂肪酸氧化代谢增加可抑制葡萄糖氧化： （ 1 ） FFA 代谢增强可使心肌细胞柠檬酸含量增加， 后 者可抑制磷酸果糖激酶（ PFK ）活性； （ 2 ） FFA 代谢可增加线粒体中乙酰辅酶 A 和还原型辅 酶 I （ NADH ）水平，抑制丙酮酸脱氢酶（ PDH ）的 活性，进而抑制葡萄糖酵解。 ? 反之，葡萄糖或乳酸增加，或胰岛素水平增加， 可促进乙酰辅酶 A 合成，刺激丙二酰辅酶 A 生成， 从而抑制脂肪酸氧化。 缺血心肌的能量代谢 ? 轻度缺血 ：心肌细胞的能量代谢无明显改 变； ? 中度缺血 ：心肌细胞的醣酵解加速， FFA 的 氧化增强，葡萄糖的氧化磷酸化过程受到 抑制； ? 重度缺血（或无血流）： FFA 和葡萄糖的氧 化均受到抑制，葡萄糖酵解提供的少量 ATP 成为维持心肌细胞存活的唯一来源。 中 \ 重度缺血时能量代谢特点 ? 中重度缺血时， 葡萄糖氧化磷酸化与无氧 酵解不匹配 ,( 前者受到抑制 , 而后者加速 ) ； ? FFA 氧化增强 ，导致 FFA 堆积，细胞内酸中 毒，导致心肌细胞损伤或死亡。