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影像科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份 ) 填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理（ 100 分） 100 1、严格执行医疗 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当 一 票 卫生管理法律、 法 月质控考评为零分。 否 定 规和规章。 2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已 有一名执业的医师、 技师、护士未注册的， 或 倒 注册。 当月质控考评为零分。 扣 分 3、执业医师、技师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师、技师、护士超范围执 （ 做 业的，当月质控考评为零分。 到 打 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 √，做 评为零分。 不 到 打×） 2、建立健全各项 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 规章制度和岗位 工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度； X 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 职责。 线及操作机保养制度； 差错事故登记及分析制 分。 度；财产保管及经济核算制度；交接班制度； 仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理， 危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反 馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记 制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度， 会诊制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 每月随机抽查医护人员一至两名， 不熟悉 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 相关制度者，酌情扣分。 法》、《中华人民共和国传染病防治法》 、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》 、《突发公共 卫生事件应急条例》 、《医疗废弃管理条例》 、 《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规 定》。 3、医务人员严格 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法 遵守医疗卫生管 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的， 理法律、法规、规 和常规。 酌情扣分。 章、诊疗护理规范 和常规。 4、制定本科室突 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 无相应预案不得分。 发事件应急预案 助预案。 (医疗和非医疗事 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 件 )及医疗救援任 务。 5、建立卫生专业 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 技术人员梯队建 和实施措施。 的酌情扣分。 设制度、继续教育 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 无科室继续教育培训目标和实施目标的 制度并组织实施。 和实施目标。 酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 未进行考评的不得分。 科研、继续教育进行考评。 6、科主任 / 学科带 1、科主任 / 学科带头人具备承担区级以上（含 未达到规定要求的酌情扣分。 头人的专业技术 区级）继续教育项目或科研的能力。 水平领先。 2、科主任 / 学科带头人在本专业区级以上（含 未达到规定要求的酌情扣分。 区级）学术组织任委员以上职务。  16 8 14 12 8 6 8 8 10 10 二、患者服务与患者安全（ 100 分） 100 1、医疗服务的可 1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报 服务流程秩序混乱不得分。 8 及性与连贯性。 告具有连贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 未按要求执行不得分。 8 部门规章和行业规范的要求。 2、患者投诉与纠 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 科室未建立投诉渠道， 无相应记录及整改 16 纷处理。 投诉纠纷，并有记录及整改意见。 意见不得分， 记录或整改意见不完善酌情 1 3、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全 的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。 4、严格执行查对 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度，准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 者的身份。 法确认患者身份。 2、使用患者“腕带”作为标示，便于实施操  扣分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 未执行查对制度不得分， 不足 3 种识别方法者酌情扣分。 无识别标示不得分。  6 6 16 12 5、主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件， 保证医疗质量。  作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供 相关的健康知识教育，协助患方对各种影像 / 造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时。