脑卒中高危人群和脑卒中患者再发风险评估表.pdf

卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目 医院脑卒中高危人群发病和脑卒中患者再发风险评估表 （用于医院门诊和住院患者筛查） 1. 基本信息表 1.1 筛查信息表 筛查档案编号： 不用填 筛查登记日期： □□□□ 年 □□ 月 □□ 日 病案号： □□□□□□ 门诊号： □□□□□□ 筛查地区编码： 不用填（信息管理员已登记） 入选队列： □门诊 □住院 筛查单位名称： 筛查单位组织机构代码： 不用填（信息管理员已登记） 筛查员姓名： 筛查员编码（工号 +身份证号）： 质控员姓名： 质控员编码（工号 +身份证号）： 1.2 病例基本信息表 筛查对象姓名 筛查档案编号 不用填 性别 □男 □女 民族 □汉族 □其他，请详述 ____ 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □护照 □军官证（士兵证） 其他证件 证件号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □驾驶执照 □其他 户籍地址 省 市 区/ 县 街道 / 村 ____ 邮编 现居住地址 * 省 市 区/ 县 街道 / 村 ___ _ 邮编 出生日期 □□□□ 年 □□月 □□ 日 婚 姻 □未婚 □已婚 □丧偶 □离异 □其他 状况 受教育程度 □小学及以下 □初中 □中专/ 高中 □大专 / 大本 □硕士及以上 □国家公务员 □专业技术人员 □职员 □企业管理人员 □工人 □农民 □学生 职业 □现役军人 □自由职业者 □个体经营者 □无业人员 □其他，请详述 住宅电话 □□□□□□□□□□□ 手 □□□□□□□□□□□ 机 电子邮箱 联系人 1 姓名 与本人关系 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他 联系人 1 电话 联系人 2 姓名 与本人关系 □父母 □子女 □兄弟姐妹 □配偶 □其他 联系人 2 电话 主要医疗 □城镇职工基本医疗保险 □新城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 付费方式 □贫困救助 □商业医疗保险 □全公费 □全自费 □其他社会保险 □其他 * 备注：现居住地址与户籍地址不一致时填写。 1 / 9 cnstroke CRF-2 ? 国家脑卒中筛查与防控数据中心 China Stroke Screening Prevention Databank Rev: 2012.03 卫生部“十二五”医改专项——脑卒中筛查与防治项目 2. 脑卒中风险初筛表 （此部分内容为所有筛查对象必填） ◆脑卒中或 TIA （表现为一过性讲话不清、偏瘫、 既往有脑卒中 □是 □否