11月护理不良事件案例分析全解.ppt

2015 年 11 月份护理不良事件分析总结 2015 年 12 月 3 日 11 月护理不良事件分析总结 类型 件数 定性 发生科室 发生时间 用药错误 2 一般差错 儿科、注射室 11 月 18 日 跌倒 / 坠床 5 意外事件 骨科、儿科 肿瘤科、内分泌 11 月 9 、 12 、 24 、 25 、 27 日 压疮 3 意外事件 神经外科、胸外、 肿瘤 11 月 9 、 18 、 23 日 针刺伤 1 意外事件 儿科 11 月 16 日 仪器不在运行状态 1 一般差错 ICU 11 月 19 日 合计 12 案例一：发错药 儿科于 2015 年 11 月 18 日早上 8:00 研碎药时，当班护士（ N1 ） 误把 55 床口服药（扑尔敏，博利康尼）放到 54 床药托方格内 ，（ 54 床只有一种乳酸菌胶囊口服药），发药时，没有认真 核对病人口服药单，误把 55 床的口服药发给 54 床。 9:00 给 54 床接输液时，家属反映早上服的口服药的包药纸外为什么写 有 55 数字。经过查对，发现发错药了，立即向家属道歉，报 告护长，主任。向病人家属解释 : 这两种药物对于他小孩这种 病也适合吃的，而且剂量很少，没有什么影响的，家属表示 理解。经过观察患儿无不良反应。 案例一：发错药 原因分析： 1. 未严格执行口服药发药流程。 2. 研药时没有把药牌一起拿出来，研药后没有与药牌一起放回药托。未认真查 对，护士注意力不集中，粗心大意把包好的药放回药托时放错了位置。 3. 发口服药时，没有再次认真核对口服药及发药单。 4. 与家属沟通不到位。 整改措施： 1. 严格执行口服药发药流程。 2. 认真执行三查七对，研磨药前后做好核对。 3. 研磨药时，把药牌与药一起拿出来，磨好后核对之后再把药牌与药一起放回 药托。 4. 磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对 工作。 5. 发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6. 加强与家属沟通。 7. 科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。 案例二：用药错误 ? 注射室于 2015 年 11 月 18 日 9:50 分 N1 级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注 20mg/ 次的黄体酮肌注了 40mg/ 次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。 案例二：用药错误 原因分析： 1 、带教老师未做到放手不放眼。 2 、未认真执行查对制度。 整改措施： 1 、对新同志跟班老师应该严格带教，做到放手不放眼。 2 、严格执行操作规程及查对制度，吸药前、吸药后、注射前均应严格 查对，无误后方可执行。 3 、注射后再次做好查对，及时发现问题及时处理。 案例三：坠床 骨科于 2015 年 11 月 24 日 01 时 20 分某患者在睡眠中因翻身不慎 掉下床，患者呼之不应，立即予平抬上床，同时报告医生，双 侧瞳孔等圆等大，￠ 3mm ，对光反射存在，呼吸较急促，脉搏 120 次 / 分，血压 128/84mmHg ，立即按医嘱给予开通静脉通道 ，静脉滴注平衡液 500mL ，肌内注射苯巴比妥注射液 0.1g × 1 支。并予鼻塞法吸氧，心电监护等抢救，至 2015 年 11 月 24 日 01 时 30 分病情患者清醒，无特殊不适主诉，检查四肢可活动 。生命体征平稳，在床上卧床休息。 案例三：坠床 原因分析： 1 、患者肢体行动障碍。 2 、无陪人。 3 、护士宣教不到位。 4 、病床无床栏。 整改措施： 1 、加强对患者及家属的安全宣教，取得配合。 2 、告知患者家属陪护的重要性。 3 、加强巡视，做好床头交接班。 4 、上床栏 。 案例四：坠床 儿科于 2015 年 11 月 25 日 10 时 30 分在观察 49 床输液情况时 ，突然听到崩一声，就看过 51 床的方向，看到 51 床患儿 从床上摔到地上，就马上跑过去，家属已把患儿抱回床 上，我安慰患儿，立即报告值班医生，测生命体征，检 查无外伤。 案例四： 坠床 ? 原因分析： ? 1 、护士宣教不到位。 ? 2 、家属不看好患儿。 ? 3 、安全措施不到位未上床栏。 ? 整改措施： ? 1 、加强对家属的安全宣教，取得配合。 ? 2 、拉上床栏 ? 3 、加强巡视，做好床头交接班 案例五：跌倒 肿瘤科于 11 月 09 日 07 时 35 分某患者自行起床站立在床边，自觉头晕 、四肢乏力，随后晕倒在床边，当班护士立即赶至患者床边，抬病 人上床，测生命体征，按医嘱鼻塞法输氧，行心电监护，并协助医 生检查病人发现胸