麻醉术前风险评估记录单.pdf

******* 医院麻醉术前访视及风险评估记录单 姓名： 性别： （男/ 女）年龄： 岁 科室： 床号： 住院号： 一般 术前诊断： 情况 拟行手术： 择期 / 急诊 既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其他 简要 过敏史：有 / 无 手术麻醉史：有 / 无 是否怀孕：是 / 否 病史 输血史：有 / 无 是否月经期：是 / 否 个人史：烟□ 酒□ 其他 治疗用药史：抗凝药 降压药 β－阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他 一般状况：差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg BP mmHg PR 次/ 分 RR 次/分 T ℃ 精神行为：正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍 头颈部：无异常 / 疤痕 / 颈短 / 颈部肿块 / 后仰困难 口腔：张口 cm ； 牙齿： 正常 / 松动（ ）假牙（ ）缺牙（ ） 体 Mallampati 评级： I II III Ⅳ； 甲颏距离： ＜6cm 正常 相关病史：有 / 无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、 先天畸形、风湿性关节炎 其他 胸：正常 桶状胸 佝偻胸 腹：一般 大腹 蛙状 脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 其他 检 心肺听诊：正常 杂音（ S D 级）呼吸音粗 干 啰音 湿 啰 音 痰鸣音 哮鸣音 其 他 屏气试验：＞ 30 秒 、＜ 20 秒； 肌力肌感觉：上 / 下肢 1 无异常 2 左 /右感觉异常 3 左/ 右肌力减退 12 9 9 血 Rt:RBC: ×10 /L ；Hb ： g/L ；Hct ： % ；PLT ： ×10 /L ；WBC ： ×10 /L ； 实 血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查：正常/异常 血糖值：（）mmo1/L 血 K+：（ ）mmo1/L 肝功：正常 / 异常 肾功：正常 /异常 电解质：正常 /异常 尿 Rt ：正常/异常 验 大便 Rt:正常/异常 室 ECG ：正常/异常 X －ray：正常/异常 甲肝 （） 乙肝 （） 丙肝 （）抗 HIV （）梅毒 （） 其他检查： ASA 分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E 心功能分级：Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 正常 评 高血压分期：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血压正常 估 肺功能：正常 异常 预测有无困难气道： 无 可疑 有 麻醉方式：全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛 /颈丛）局麻 +基础 麻 诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯