老年人中医药健康管理服务记录表填写指南.pdf

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老年人中医药健康管理服务记录表 平和质 总 请根据近一年的体 没有 很少 有 经常 是 ( 根 本/ ( 有 一 验和感觉,回答以下 问 (有些/ (相 / (非 从来没有) 点/偶尔) 题。 少数时间) 多数时间) 常/每天) (1)您精力充沛吗? 1 2 3 4√ 5 (2)您容易疲乏吗? 1 2√ 3 4 5 (3)您容易气短,接 1 2√ 3 4 5 不上气吗? (4)您说话声音低弱 1√ 2 3 4 5 无力吗? (5)您感到闷闷不乐、 1 2√ 3 4 5 情绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、 1√ 2 3 4 5 焦虑不安吗? (7)您因为生活而感 1 2√ 3 4 5 到孤独、失落吗? (8)您容易感到害怕 1 2√ 3 4 5 或受到惊吓吗? 1 2√ 3 4 5 (9)您感到身体沉重 (BMI < (24≤ (25≤ ( 26≤ (BM 吗? 24) BMI<25) BMI<26) BMI<28) I≥28) (10)您眼睛干涩吗? 1 2√ 3 4 5 (11)您手脚发凉吗? 1√ 2 3 4 5 (12)您 胃 脘 部 、 背 1 2√ 3 4 5 部或腰膝部怕冷吗? (13)您比一般人耐 1√ 2

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