糖尿病病人的围手术期处理.pdfVIP

一、概述 目前已成为危害健康的常见疾病，约有 50%的患者一生中由于 各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高 5 倍左右。 糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖 尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血 糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险 性增大。 围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。60 年代，有人把患 者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等 于住院日。目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中 和术后的整段时间。 手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。因此，应充 分认 手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围 手术期处理，使患者安全接受手术治疗。糖尿病患者伴有外科疾病和 手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激 素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素 敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪 酸水平升高，血糖控制困难增大。一般中、小手术可使血糖升高 1.11mmol/L 左右，大手术可使血糖升高 2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻 醉剂可使血糖升高 0.55mmol/L～2.75mmol/L。在高血糖状态尚未得 到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症 高渗昏迷。血糖高于 11.1mmol/L，可影响伤口愈合。对于接受手术的 患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在 6.7mmol/L～10mmol/L。 二、术前准备 为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。首先 要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电 解质及酸碱平衡情况，详见 4-9-1。对病情较轻的 2 型糖尿病患者，中、 小型手术（如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等）对糖尿病影 响不大。单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在 6.0mmol/L～8.9mmol/L。对于 1 型糖尿病或病情较重的 2 型糖尿病患 者，需给予胰岛素控制血糖及对症治疗，以减少并发症。择期手术的 糖尿患者，应在术前 5 天～7 天入院，进行相关术前准备。施行大型手 术（如食管、胃或胰腺手术等），需全身麻醉者，处理应谨慎。部分糖尿 病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。 （一）控制血糖 术前 1 周每天应摄入碳水化合物 250g～400g，禁食者每天提供 100g～150g 葡萄糖，可保证基本能量需要并减少脂肪与蛋白质的分 解、预防酮症的发生。对于非精细手术，要求空腹血糖8mmol/L，随 即血糖12mmol/L ；精细手术则要求空腹血糖7mmol/L，随即、餐后2 小时血糖10mmo/L。但血糖不要低于正常水平，因低血糖会增加心、 脑血管事件。术中、术后低血糖比轻度高血糖危害更大。晚近，有人提 出，眼科手术理想血糖控制标准为 6.7mmol/L 以下，对病程已久，顽 固者降至 8.3mmol/L 以下。对于 2 型糖尿病其他手术，病情轻，无急慢 性并发症，经单纯饮食加口服降糖药物，空腹血糖可在 7.0~7.25mmol/L 以下，要求在术前达到满意或基本满意的糖尿病控制 效果。 （二）控制血压 手术要求患者血压控制在 160/90mmHg 以下。 （三）糖尿病药物治疗 1 型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病患者应接受胰岛素治 疗。术前给予常规胰岛素三餐前皮下注射，睡前注射中效或长效胰岛 素，以便调整剂量。 对于 2 型糖尿病患者，继往不使用胰岛素者，如口服少量降糖药 即可使术前血糖7.9mmol/L 时，又系中小手术，可在严密的观察下维 持原方案。但最好在术前 3-5 天改换长效磺脲类药物为短效制剂；对于 有肾功能异常或者有乳酸酸中毒危险的患者，术前 48 小时停用双胍 类药物。对于手术较大或较为精细者，尤其是血糖控制不够理想者 （11.1mmol/L），原则上都要改用短效胰岛素治疗。当血糖 13.9mmol/L 时，必须接受胰岛素治疗。以前已经使用胰岛素者，应继 续应用。可以使用短效或者中效胰岛素。由口服药物改为胰岛素的时 间最好在术前 3 天。条件允许时，可考虑使用胰岛素泵治疗，超短效 胰岛素是最适宜的泵用胰岛素制剂。 （四）改善机体状况 高血糖可引起渗透性利尿造成体液和电解质丢失