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糖尿病病人的麻醉 一、糖尿病对全身的影响 糖尿病是一全身性疾病，可引起全身性组织及器官的病变，尤以全 身微血管的病变最为突出。其严重程度与病史的长短及血糖升高程度 有关。 1 、微血管病变 ：最为常见。表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血， 视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心 肌病及心肌梗塞；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者 的二倍。 2 、自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态 下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生 体位性低血压甚至心跳骤停。 3 、周围神经病变可致肢体感觉麻木。 二、糖尿病的分型 （一）胰 素依赖型 1 、胰腺的 β 细胞受损，致血内胰 素的水平降低，而 α 细胞分泌的 胰高血糖素（glucagon）又相应增加致肝脏内葡萄糖的分解增加，所以 血糖升高较剧。 2 、需额外补充胰 素。 3 、多发生在青少年。 4 、易发生酮症酸中毒及合并全身性改变。 （二）非胰 素依赖型 1 、体内胰 素正常或相对较低，也可能机体对胰 素的利用有抵 抗。 2 、不需要额外补充胰 素，口服降糖药或饮食控制即可奏效。 3 、多发生在中年肥胖者。 三、糖尿病的病理生理 （一）胰 素 1 、β 细胞分泌的胰 素约 40-50u/d，并在肝脏进行代谢及排出。故 肝肾功能不良者应用外源性胰 素治疗时易发生低血糖。 2 、除脑和肝脏外，葡萄糖需在胰 素的作用下方可进入细胞内。 3 、当手术及应激瓜时，儿茶酚胺及皮质醇增加，血内的葡萄糖含 量亦增加，故存在相对的胰 素分泌不足。 4 、创伤及感染时，胰 素依赖型病人的处理较困难，容易发生酮 症酸中毒。 （二）低血糖症 1 、当血糖低于 2.8mmol/100ml(50mg/100ml)时，可引起意识丧失及 脑功能的不可逆性损害。 2 、低血糖时可引起低血压、脉压窄、出汗；也可刺激儿荷酚胺的释 放增加而呈现高血压、心动过速等症状，而在麻醉状态下常被误认为 “浅麻醉”以致贻误诊治，故对糖尿病病人手术期间及术后出现的难以 解释的低血压或清醒延迟者，应考虑发生低血糖的可能。 3 、糖尿病患者在术中需使用 β 阻断剂时应慎用，因其可削弱肾上腺 能的瓜。 4 、术前口服降糖药者术中易出现低血糖，因其代谢慢，作用时间 可长达 24-36 小时。 （三）高糖高渗非酮症昏迷 1 、主要发生在非胰 素依赖型病人。此时血浆胰 素水平虽可足 以防止酮体的生成，但却不能预防高血糖的产生；虽可预防脂肪酸代 谢为乙酰乙酸及 β 羟丁酸，但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿， 所以病人有明显的脱水。 2 、血糖常大于 33mmol/100ml(600mg/100ml)，而血浆渗透压则高 于 300mmol/l。 3 、血管内容量丢失可致低血压、血液浓缩、bun 升高。 4 、病人可昏迷、烦躁不安。 5 、治疗 ： （1）补充 0.45%-0.9%nacl 及小剂量胰 素（10u/h）,使血糖缓慢降低 达 16.5mmol/100ml(300mg/100ml)。 （2）补充 k ＋（渗透性利尿丢失 k ＋）。 （四）糖尿病酮症酸中毒 1 、主要发生在胰 素依赖型病人。当内源性或外源性胰 素不足时， 脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。 2 、诊断： （1）病人有恶心、呕吐等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、 精神萎靡，严重者可昏迷。 （2）血糖中等度升高 17-27mmol/100ml(300-500mg/100ml) ；尿酮体阳 性。 （3）动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙则往往升高 且大于 12（阴离子间隙＝[na+]- [hco3-]-[cl-]