肾上腺皮质激素的合理使用.pdfVIP

肾上腺皮质激素的合理使用 1　引　言 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门艺术，激素的运 用，是最能考验医生用药技艺的试金石， 肾上腺皮质激素，尤其是 糖等质激素，是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速可靠，正 确及时合理地运用激素，往往能起到事半功倍之效，但是病情控制后， 常出现激素副作用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上腺危 象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式疗程长短和病人的年 、疾 病性质等因素有关，而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素 的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。 3　激素的主要不良反应 临床上大剂量或长期使用激素形成的主要不良反应包括: 3.11　医源性 肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血 钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些不良反应多在停药后可以逐渐地自 行消失或减轻。 3.12　医源性 肾上腺皮质功能不全 1 大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体促肾上腺皮质激素(， ACTH) 的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松 20～ 30mg/d2 周以上，可以导致下丘脑2 垂体 2 肾上腺轴反应迟钝，如果突 然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕 吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律失常、低血压等。这种反应 的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。从下丘脑垂体肾上腺轴反应 的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快 速减药;长疗程者需缓慢减药。例如:激素疗程在 7 日之内者，可以迅速 撤药，而超过7 日者，则需要先减药后撤药;使用泼尼松 30mg/d2～7 周 者，可以每 3～4 日减少泼尼松的剂量 5mg/d，而使用泼尼松 50mg/d8 周或以上者，则需要每 10～14 日减少泼尼松的剂量 5mg/d。使用地塞 米松治疗者减药、停药往往比较困难，而使用泼尼松治疗者减药、停 药一般比较顺利。 3.13　诱发和加重感染 长期应用激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶 扩散。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染，以及结核病灶的扩 散。一般来说，小剂量激素(泼尼松剂量小于或等于 10mg/d)主要起抗 炎作用，不损害机体抗感染的免疫功能;当泼尼松剂量大于 15mg/d 时， 可能出现结核菌素皮试假阴性，提示可能损伤机体抗感染的免疫功能。 激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。 3.14　诱发和加重溃疡 2 消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，其发生与剂量有关。由 于激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃黏液分泌，因而减弱了 胃黏膜的抵抗力。激素对磷脂酶 A2 有抑制作用，因此在应用激素时， 花生四烯酸的生成量减少，从而引起前列腺素合成降低，削弱了胃肠 黏膜的防御能力，因此在胃酸和胃蛋白酶等因素作用下，容易发生消 化性溃疡。由于激素对组织修复能力的抑制，可使已有的溃疡加重，甚 至导致出血和穿孔，故消化性溃疡患者应慎用激素。但在风湿性疾病 (风湿病)抗炎镇痛方面，泼尼松 10mg/d 的胃肠道不良反应远低于各种 常用的非甾体抗炎药。 3.15　骨质疏松与自发性骨折 骨质疏松与激素的积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经 期妇女，即使小剂量也易引起骨质疏松。因此，只要长期使用激素，无 论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素 D 制剂，必要时加用二膦酸 盐制剂。 3.16　无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗的患者，少数病人可在 1 个月至数年内发生 无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨 坏死可能由软骨下毛细血管脂肪栓塞或不可逆性骨质疏松或微骨折 造成。骨坏死的早期症状不明显，常常被忽略，磁共振对股骨头坏死 的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太 3 高，因此并没有要求激素治疗者常规定期做磁共振检查。但如果激素 治疗者有髋关节不适的主诉，则有必