七、课题设计论证活页(课题名称：新型农村合作医疗制度及其风险管理 .docVIP

七、课题设计论证活页(课题名称：新型农村合作医疗制度及其风险管理机制研究)NO.2005028 １．选题：本课题国内外研究现状述评；选题的意义。２.内容：本课题研究的基本思路和主要观点。３.研究方式：课题拟采用的研究方法、技术路线、实验方案及可行性分析。４.预期价值：本课题理论创新程度和实际应用价值。５.主要参考文献。 1、选 题 （1）本课题国内外研究现状述评 国外农村医疗保障制度的发展模式大致可以归纳为免费医疗、社会医疗保险、社区合作医疗和商业医疗保险四种制度类型。其中，免费医疗保障模式，是指政府通过财政预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。我国曾经实行的公费医疗，以及英国、加拿大等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。社会医疗保险，是指由国家出面组织的、国家、集体与个人三方共同出资（通常个人只需承担小部分的费用），向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有强制性、互济性、福利性和社会性等特征。日本的“国民健康保险”和韩国、墨西哥的农村医疗保险都属于这种形式。社区合作医疗，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金，采取预付方式支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。我国传统的农村合作医疗和泰国的健康保险卡制度是其代表。社区合作医疗制度，将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力弱。 总体来看，发达国家的农村医疗保障制度与城市医疗保障较为接近，覆盖面广，具有货币化、社会化、经济工具化和法制化的特点，基本实现了城乡间统筹发展。同时，发达国家近十几年来非常注重对医疗保险服务机构的管理和监督，建立了一套有效的医疗费用控制机制和风险管理制度，很值得借鉴。而大部分发展中国家（主要是亚洲和南美洲），目前还正从理论和实践两方面探讨发展农村医疗社会保障制度的可行性，以及发展模式、管理体制和立法等问题。 我国农村医疗保障一直以合作医疗为主要形式。合作医疗在1970年代的覆盖率曾高达90%，被世界银行和世卫组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。但80年代实施家庭联产承包责任制后，合作医疗迅速解体，此后部分地区虽进行了多次重建探索，但都未取得明显成效。为了防止农民因病致贫，提高农村健康水平，2003年1月中共中央、国务院再次发动了新型农村合作医疗的改革试验。新型合作医疗是对传统合作医疗进行的多形式改革，根据组织方式及运行机制的差异性，大致可归纳为5种不同运行模式：①改良式合作医疗模式。它坚持了传统合作医疗“医社合一”的做法，不仅在医疗费用的补偿方面实行合作制，而且在预防保健、医院经营与患者费用补偿上实行“三位一体”的一体化管理，但与传统比较，合作的层次提高（由村到乡）、补偿的范围和内容按照保险经营要求进一步细化了。②大病住院合作医疗保险模式。这是在引进保险机制后以整个乡镇（甚至县）为单位实行较大范围内的重大疾病风险（即住院风险）互助共济的经济补偿制度，主要目的是避免农民因病致贫。③个人帐户与乡镇统筹相结合的医疗保险模式。它是借鉴城市职工基本医疗社会保险的做法，在合作医疗中采用个人帐户与（乡镇）社会统筹相结合的形式。规定一般门诊、急诊医疗费用由个人帐户支付，余额可逐年累计；住院费用由社会统筹帐户按比例支付，上有封顶。④家庭帐户与社会统筹相结合的医疗保险模式。这里将个人帐户改成了家庭帐户，以避免家庭内部不同成员间的选择性投保，并且家庭内部成员的个人帐户资金可以调剂使用，可提高家庭的投保积极性。⑤商业保险公司多形式参与农村医疗保险模式。具体参与形式有三种：一是商业保险公司在较富裕农村独立开展商业性住院医疗保险、重大疾病保险等险种；二是政府支持下的商业保险公司承办政策性农村医疗保险模式；三是商业保险公司代办模式。该模式一定程度上存在着保险公司盈利性与农村保险政策性之间的矛盾，其经营成败的关键在于地方政府与保险公司的关系协调上。 尽管我国新型农村合作医疗的改革试验取得了一定的经验，但到目前为止，各地的新型合作医疗仍然停留在试验阶段，覆盖面还很低（农民参加比率为15%左右），存在的主要问题是组织制度不健全，缺乏可持续性。具体而言，由于缺乏综合研究，各地区新型合作医疗的指导思想、经济和社会目标、实施方式和途径等还不够明确，试办保障项目的保障水平、费率确定等缺乏科学依据，相关决策