全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案1.pdfVIP

全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方 案 1 全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案 全县高血压和糖尿病患者自我管理工作方案 为进一步落实《 xx 省慢性病防治工作规划（ 2012-2015 年）》 和《xx 省高血压和糖尿病综合防治行动计划 （2013-2015 年）》（以 下简称行动计划）要求，按照市卫生局《萍乡市高血压和糖尿病 患者自我管理工作方案》统一部署，为加快推进高血压、糖尿病 患者自我管理工作，特制定本工作方案。 一、范围与对象 在全县范围内开展高血压、 糖尿病患者自我管理工作， 以行 政村（人口较多的自然村）为单位，建立患者自我管理小组。参 加自我管理的对象为辖区内所有高血压患者、 2 型糖尿病患者， 重点引导中老年患者加入自我管理小组。 二、目标 (一）总目标 探索建立以健康教育、 健康促进和健康管理为主要手段， 以 行政村为基础的高血压、 糖尿病患者自我管理模式， 调动患者积 极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓并发症的发生 与发展，提高患者的生命和生活质量。 (二）工作目标 1.到 2014 年底，每个乡镇 60% 的行政村至少建立 1 个高血 压患者自我管理小组、 1 个糖尿病患者自我管理小组，全县建立 92 个自我管理小组，个体化管理 3480 名高血压、糖尿病患者。 2.到 2015 年，每个乡镇的行政村至少建立 2 个高血压患者 自我管理小组、 1 个糖尿病患者自我管理小组，全县建立 385 个 自我管理小组， 个体化管理 4800 名高血压、2400 名糖尿病患者。 三、工作内容 （一）宣传动员 广泛宣传国家基本公共卫生服务项目和行动计划政策， 营造 农村慢性病综合防控氛围， 提高患者自主应对和管理健康的积极 性。发动基层医疗卫生机构及医务人员，开展高血压、糖尿病防 治工作，引导、帮助建立患者自我管理小组并指导开展活动。积 极开展高血压、 糖尿病患者动员和健康教育， 让患者知晓免费体 检、随访、健教等政策，了解自我管理的目的意义、主要内容及 带给自身的健康益处等，促进患者自愿加入自我管理小组。 （二）引导建立患者自我管理小组 1.开展患者调查。各乡镇卫生院通过查询居民健康档案、签 约服务、筛查重点人群、组织健康体检等途径，调查掌握辖区高 血压、糖尿病患者信息，对患者进行造册登记，筛选自我管理重 点患者。 2.建立自管小组。动员辖区内高血压、糖尿病患者参加自我 管理小组，每个小组一般 20-30 人，患者较多的行政村可建立多 个小 组。根据患者积极性、年龄、职业、组织能力等情况，注意 发现、培养、指定自我管理小组组长， 对小组长重点进行高血压、 糖尿病防治相关知识培训，并建立组长激励鼓励机制。 3.创造活动条件。依托乡镇卫生院、村卫生室（村委会） 、 患者家庭院落， 选择确定相对固定的活动场所。 活动场所配备血 压计、体重秤、黑板、健康教育宣传材料等必需条