缺血性脑卒中的抗凝治疗课件.pptVIP

缺血性脑卒中的抗凝治疗 如何处理急性脑卒中和 TIA 病人？ 抗凝治疗 对房颤脑栓塞一级和二级预防作用 抗凝治疗 血栓的形成 凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带 胶原 组织 因子 凝血酶 IIa 血小板 激活 凝血酶原 II ADP TXA 2 凝血 瀑布 THROMBUS 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 聚集 ? Thrombin is a critical mediator in coagulation ? Elicits multiple responses in platelets 新型抗凝药物 TFPI (tifacogin) Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban LY517717 YM150 DU-176b Ximelagatran Dabigatran ORAL PARENTERAL DX-9065a Xa IIa TF/VIIa X IX IXa VIIIa Va II Fibrin Fibrinogen AT APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz Bates. J Thromb Haemost 2005 TTP889 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 外源性凝血系统 XIIa 华法林 华法林的作用机理 华法林的局限性 ? 剂量反映差异大 ? 每个人的剂量不同 ? 与药物和食物的相互作用 ? 治疗窗口窄 ? 需要监测 ? 半衰期长 肝脏 保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲 氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶 胺碘酮 S R 西咪替丁 奥美拉唑 胺碘酮 巴比土酸盐利 福平 卡马西平 饮酒 + 基因 P450 CYP2C9 凝血因子Ⅸ前肽 （ 1.5 ％ ） 因子Ⅸ 叶绿醌 - 中草药 影响华法林作用的因素 VKORC1 基因多态性与华法林的初始剂量相关 J. Med. Genet. published online 12 Apr 2006; 1542 G/G 、 2255C/C 及 1173C/C 纯合子患者的华法 林周剂量倍增（ 27mg 47mg ） 长期口服抗凝治疗的常见疾病 ? 心房颤动 ? 二尖瓣狭窄或机械瓣膜置换 ? 心室附壁血栓 ? 深静脉血栓 ? 肺栓塞 ? 动脉夹层 ? 其他 房颤的发生率 ? ≤60 岁 人群总发生率为 0.5-4% ? 70 岁 人群总发生率为 9% ? 75 岁 人群总发生率为 15% ，其中男 性为 16.1% ，女性为 12.2% 房颤缺血性脑卒中发生率 房颤患者缺血性脑卒中的总发生率 14.7% (1/3 发生在 6 个月以内 ) 30-39 岁发生率为 6.7%, 80-89 岁发生率为 36.2% 非瓣膜病房颤患者缺血性脑卒中的发生率为无 房颤患者的 5.69 倍 瓣膜病性房颤患者缺血性脑卒中的发生率为瓣 膜病无房颤患者的 19 倍 脑卒中危险因素的发生率及相对危险 高血压 高脂血症 吸烟 少动 肥胖 房颤 0 10 20 30 40 发生率 (%) RR 3 – 5 RR 2 RR 1.5 RR 2.7 RR 2 RR 2 RR 5 – 17 Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438 – 441. 颈动脉狭窄 RR= 相对危险 房颤与非房颤患者的脑卒中 房颤者 非房颤者 死亡率 25.0% 14.0% 急性期严重神经损害 73.3% 32.5% 6 个月再发卒中 47.0% 20.0% 一年后严重神经功能障碍 30.0% 10.9% 死亡率 Framingham Study Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952 55 - 74 岁 75 – 94 岁 抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略？ 如何评估每例患者用华法