腰硬联合麻醉下子宫肌瘤切除术后双下肢麻木无力及疼痛.pdfVIP

腰硬联合麻醉下子宫肌瘤切除术后 双下肢麻木无力及疼痛、二便障碍一例报导 患者于十天前因子宫肿瘤在外院腰硬联合麻醉下行子宫全切术， 椎管内穿刺时曾出现 过性左下肢异感，术后双下肢麻木无力，以左 侧肢体较重，肢体抬高困难。术后第三天下床活动时自觉腿软无力行 走困难，可步行约四五米，术后第四天使用热水袋保暖致双小腿后侧 烫伤而未感知痛温觉，术后第九天腿软不能站立，需家人搀扶方可行 走约十余米，下地活动时伴有疼痛，为紧缩样酸痛，行走两三分钟后 减轻，卧床休息并注意保暖可消失，最高 VAS 评分：6 分。术后第三天 拔除尿管后感小腹憋胀感，不能自主排尿，曾出现尿失禁一次，院方 予以导尿并持续留置尿管。术后第四天肛 门排气，第八天、第九天使 用开塞露后各排便一次，第十天自主排便一次，排便费力，便量较少， 便质干结。自发病以来，双下肢发凉怕冷并伴有双足、胫前水肿。院外 用药史不详。 专科查体：T8 平面以下触觉迟钝，双侧大腿部触觉均较膝关节以 下部位明显减退，右小腿及足部触觉较左侧明显减退，T11 平面以下 痛觉迟钝，左大腿前侧痛觉较右侧明显减退，右侧小腿前部痛觉丧失， 左下肢肌力 3 级，离床抬高约 10cm，右下肢肌力弱 4 级，离床抬高约 15cm，双侧膝腱反射无，跟腱反射减退，肛 门反射减退，病理征未引 出。 请大家一起来看看这个病人的腰椎 MRI 此患者诊断为脊髓栓系综合征，正在找比较清楚的 MRI 照片，择 日发上来。 分析病史，可以考虑是在腰麻操作的时候，穿刺针刺中过长的脊 髓；麻醉医生是曾经在我科进修过的一位医生的同事，当日腰加硬下 做子宫全切术，穿刺点位于 L2-3，当时腰麻针刺入时患者明显有下肢 会阴部放射痛感，但是没有引起麻醉医生的重视，继续注入局麻药，当 时麻醉效果非常好，但是手术后发现肌力长时间无法恢复，同时出现 二便障碍，麻醉医生反复思考却也找不到原因，不知怎么回事，转到 神经内科治疗。 患者的 MRI，矢状位 FSE 序列（TR ＝500,TE ＝10）T1WI 示，脊髓 末端似乎止于腰 2 椎体中部水平 轴位 FSE 序列（TR ＝3800,TE ＝94）T2WI 示，仰位卧下马尾神经 增粗且张力较高（L3 椎体下缘水平） 轴位 FSE 序列（TR ＝3940,TE ＝143）T2WI，L2/3 椎间盘水平 该患者（右侧卧位）在 CT 引导下行鞘内甲强龙注射（L2/3 间隙穿 刺）前，注入造影剂，CT 显示，在 L4 水平，似乎可见到造影剂上方的 “脊髓”影，与MRI 显示的不一致，是判断有误，还是其它什么原因呢？ 该患者入院后,先后进行了两次 CT 引导下的鞘内甲强龙注射，各 20mg，并全身使用甲强龙和神经妥乐平，患者的恢复“神速”。仅一周的 时间，患者的大小便功能完全恢复；T8 以下触觉减退情况基本恢复；双 侧膝关节和右侧小腿前方及内外侧针刺痛觉消失；左下肢髂腰肌、肌 四/二头肌和右股四头肌肌力为 IV 级，其余下肢肌力基本接近 V 级， 患者可以独立下地行走 50 米；双膝跳反射+ ；病理征未引出。但是，现 患者自诉仍有双下肢的麻木感和行走时的乏力感。另外鞘内注射甲强 龙后有短时的左大腿后方烧灼样疼痛（VAS 5 分），数小时后疼痛完全 消失。患者对治疗效果比较满意。期望经过进一步治疗，患者能更好 地恢复。 这一周轮转到宣武病房，一直很紧张，能看到病人在一天天康复 由衷高兴，记得第一次做鞘内注射时，倪主任特意讲过甲强龙对神经 根有刺激性，注射后病人会出现 过性疼痛，并加了20mg 利多，术后 没有明显疼痛，可能和利多有关，另外和神经受损后感觉减退也有关， 再次鞘内注射后有疼痛表现，也说明神经的感觉功能恢复了，这个病 人恢复之快，确实超乎想象，那几天查体时一天一个样，每天病情都 有好转，愿病人能早日康复，祝大家工作顺利！！ 目前此患者二便已完全恢复，下肢肌力已恢复至4级+，准备近期 出院 考虑到患者仍诉有双下肢的麻木感和行走时的乏力感，以及查体 时部分下肢肌力为 IV 级，在与患者及家属充分沟通并签字同意后，于 12 月 1 日起开始使用苏肽生（注射用鼠神经生长因子），30ug im.qd。用 药第 2 日，患者诉有右大腿后方自上而下的发热感，未诉有不适，也 未发现过敏、疼痛加重等不良反应。用后第 4 日，患者诉双下肢的麻 木感基本消失，查体除左股二头肌肌力为IV 级外