腰椎滑脱-中医针灸科病历样板.pdfVIP

入 院 记 录 姓 名：赵某某 职 业 ：无 性 别：男 工作单位：淮阴区三树镇三坝村 河南组 年 龄 ：40 岁 住 址：淮阴区三树镇三坝村河 南组 婚 姻：已婚 供 史 者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安 入院日期：2014 年 12 月 13 日08 时 市 30 分 民 族：汉族 记录日期：2014 年 12 月 13 日09 时 00 分 发病 小雪 节气: 主 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 诉: 现 病 史: 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯 部疼痛，有时候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗 阳做针刀治 、在泗阳某老中医处吃中药汤方治 ，效果欠佳。有走 路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走路时候颠簸都能使 疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014 年 10 月 13 日，在淮安市第 一人民医院查CT （片号：C201417471）示：1、腰4 椎体向前滑脱 I 度，2、 L4/5，L5/S1 腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛 加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸 痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走 500 米的时候，就发生 酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显， 在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系 统正规保守治 ，行相关检查，参照一院的 CT 片后，拟“腰椎滑脱”收 住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下， 患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走 路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。 既 往 史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病 史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接 种随社会。无药物过敏史。 个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未 去过疫区无疫水接触史，无烟酒嗜好。 婚 适龄婚配，配偶体健。 育 史： 家 否认有家族性遗传性疾病史。 族 史： 望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等， 舌质淡，苔薄白，脉沉细。 体 格 检 查 T: 36.3℃ P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/8 5mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房， 查体基本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不 肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄 染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常 分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见 怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm， 心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 70 次/分，律齐，心脏各瓣 膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁 静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无 叩痛；肛门及