腰椎管狭窄症(2009-10-11年优化).pdfVIP

2009 年度腰椎管狭窄症 优化诊疗方案 腰椎管狭窄症是一个或多个平面腰椎管、神经根管或椎间孔的骨 性或纤维性结构产生狭窄，压迫神经根或马尾神经而引起临床症状者， 称为腰椎椎管狭窄症，又称腰椎椎管狭窄综合征。本病属于中医学的 “腰腿痛”、“痹症”范畴。 【临床表现】 1.起病缓慢，常先有慢性腰痛史。 2.腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，单侧或双侧， 患者为减轻疼痛，常取腰前屈位。 3.间歇性跛行：患者常诉步行几米或几百米后下肢出现疼痛或麻 木、乏力，当蹲下休息一会后症状可缓解，又可继续行走。但行不远症 状又出现，如此反复发生，可长时间骑自行车。 4.腰椎外观多无明显畸形，腰椎前屈一般不受影响当过伸位及侧 屈位半分钟可诱发症状，而前屈时症状消失。可有椎旁压痛。直腿抬 高试验阴性或阳性，加强试验多为阴性。可有下肢肌力、感觉、腱反射 改变。 5.常合并有椎间盘突出的症状。 【诊断标准】 1.腰骶部疼痛或臀部疼痛，常取腰前屈位。 2. 间歇性跛行。 3.腰椎外观多无明显畸形，体征少。可有椎旁压痛及下肢无力、感 觉、腱反射改变。直腿抬高试验可阳性，加强试验多为阴性。 4.如合并椎间盘突出者，则有椎间盘突出症状及体征。 5.Ｘ线检查可显示腰椎管矢径和横径变小，及椎体退行性变。 6.椎管造影显示腰椎管狭窄。 7.ＣＴ扫描显示腰椎管狭窄。 8.核磁共振（ＭＲＩ）影像显示腰椎管狭窄。 【辅助检查】 (1)X 线平片检查：对诊断腰管狭窄症有一定的参考价值，主要包 括脊柱曲度的改变，椎间隙变窄，椎体缘骨赘的形成，小关节突的蜕 变，椎体的滑脱，等。 (2)椎管造影：椎管造影具有重要价值。椎管狭窄均有不同程度的 充盈缺损， 有的可以完全梗阻，呈幕帘状，笔尖状，有的呈毛刷样充盈缺损； 部分狭窄呈亚铃状，灯笼状。黄韧带肥厚则呈锯齿 压迹。 (3)CT 检查：采用CT 检查可准确地测定椎管的形态和管径，对诊 断腰椎管狭窄症有重要价值，它可清楚地显示椎管的前后径和横径的 大小、侧隐窝及神经根的情况，可见椎体后缘骨赘、关节突骨赘、关节 突关节内聚、椎间盘后突及黄韧带肥厚等，硬膜囊矢状径大于 10mm 2 或横截面积大于 100mm 为中央管狭窄的临界值，侧隐窝小于 3mm 为狭窄；椎板的厚度大于 8mm 为不正常，黄韧带厚度大于 5mm 可视 为异常。 (4)MRI 检查：MRI 检查图像清晰，可进行三维成像，立体感强，能 确定狭窄的部位，可显示对脊髓的压迫程度，了解脊髓有无萎缩变化， 如显示神经根周围脂肪消失，提示神经根己受压。 【治法治则】 （一）基本治疗 (1)纠正不良体位及姿势，不宜过多活动。 (2)戒烟洒，忌服辛辣寒凉之品。 (3)注意保护腰部，避免外伤。 (4)加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡。 (5)保持大便通畅，避免。 (6)腰部带围腰或支持带。 (二) 中医治疗 1.治疗原则： 卧床休息，理疗牵引，按摩，应用消炎止痛药。 2 ．中医分证论治： (1)肝肾亏虚 证候：腰部酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌 肉瘦削，舌质淡，苔薄，脉沉细。 治法：补肾益精。 代表方剂：补肾壮筋汤加减。 常用药物：熟地、山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟板 胶、牛膝等。疼痛明显者加三棱、莪术；兼有风湿者加草乌，独活；偏阳 虚者加草乌、附子。 (2)风寒湿阻 证候：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓， 舌质淡，苔白滑，脉沉紧。 治法：祛风除湿，温经通络。 代表方剂：独活寄生汤为主。寒重者以麻桂温经汤为主，湿重者 以加味术附汤为主。 常用药物：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、防风、细辛、秦艽、、党参、 川芎、地黄、白芍、茯芩、甘草等。 寒甚