腹腔镜手术中泌尿系损伤的预防及处理 北京.pptVIP

术后天数 体温 尿量 引流量 d1 37 度 1700ml 190ml d2 36.9 度 4550ml 135ml d3 38.3 度 d6 测残余尿为 5ml ，成功拔除尿管 d9 诉小便失禁，考虑为膀胱功能完全恢复所致 d12 诉阴道排小便 膀胱镜 ：膀胱三角区充血明显，双侧输尿管开口位置异常，间距 明显 变小 ，未见瘘口及新生物 输尿管导管插管：左侧插入顺利，右侧插管 3cm 受阻 d14 静脉肾盂造影 ：提示右侧输尿管阴道瘘 膀胱镜下行右侧输尿管双 J 管植入术失败 d15 腹腔镜下输尿管阴道瘘修补术 术后情况 腹腔镜手术泌尿系损伤及处理 解放军总医院妇产科 泌尿系统与妇科手术 ? 输尿管为一细长的肌性 管道， 长约 20~30cm ，分为三 段 即 腹段、盆段、壁内 段 ? 广泛子宫切除术 ------ 盆段输尿管 ? 应尽可能保留输尿管盆段上段之壁层腹 膜 ? 打隧道时 游离输尿管盆段下段及避免损 伤壁内段 ? 腹主动脉旁淋巴结清扫术 ------ 腹段输尿管 膀胱与妇科手术 ? 膀胱宫颈间隙 ? 膀胱旁间隙 膀胱旁间隙 ? 构成 –阔韧带前叶 –膀胱腹膜 –盆腔侧壁的壁层腹膜 ? 解剖步骤 –切断圆韧带 –横向打开膀胱返折腹膜 –下推膀胱即可暴露此间隙 膀胱宫颈间隙 ? 膀胱和宫颈见疏松结缔组织 –打开膀胱返折腹膜 –分离膀胱宫颈间隙 –下推膀胱至阴道壁 腹腔镜手术损伤发生的特点 ? 热损伤性 ? 损伤的迟发表现性 --- 术后 2 周 左右 ? 处理损伤时间的“尴尬性” ? 术后炎症反应对修补成功的影响 ? 损伤对患者日常生活的影响 损伤的发生 输尿管损伤一 输尿管隧道附近 ? 输尿管损伤二 骑跨髂血管处损伤 ? 膀胱损伤一 ? 膀胱损伤二 如何发现术中损伤之 ---- 输尿管 腹腔镜手术例数 输尿管损伤情况 Mac-Cordick 523 （所有妇科腔镜手术） 1 （ 0.19% ） Park 52 （宫颈癌根治术） 2 （ 3.8% ） 我院 220 （宫颈癌根治术） 5 （ 2.2% ） 腹腔镜手术中输尿管损伤情况 ? 术中发现的原因 ? 手术结束前沿输尿管走形仔细检查 ? 有无 管状断端 - 相邻的两个 ? 尿管是否扩张、增粗 ? 沿途有无“ 漏水处 ”（小的破口很难发现） ? 沿途有无因电凝造成的局部颜色发黑面积较大处 ? “出血” （术中所见的红色液体对于外科医师而言，首先是出血 或渗血） ? 所谓“血”的性状 — 有无血块、是否为稀水样 ? 尤其对于无明显出血处，但仍持续有“血”渗出 常见输尿管损伤发生的原因 ? 广泛手术打输尿管隧道时 ? 高位结扎卵巢骨盆漏斗韧带时 ? 剖宫产致使粘连，输尿管走形改变 ? 深部浸润型子宫内膜异位症累积输 尿管，正常解剖位置改变 ? 手术过程中经常观察尿液颜色、尿液量 ? 尿袋有无充气 ? “出血” ? 所谓“血”的性状 — 有无血块、是否为稀水样 ? 尤其对于无明显出血处，感觉上有很多渗出时 ? 看见气囊 ? 手术结束前可将膀胱充盈，观察有无变薄处 如何发现术中损伤之 ---- 膀胱 盆腔“血水” ? 修补损伤 ? 输尿管植入术 .mpg 修补损伤之 ---- 输尿管 经腹输尿管损伤修补 修补方法 腹腔镜下膀胱损伤的修补 术后损伤的发现 术后发现的损伤 -- 间接损伤 ? 间接性损伤 : 多为超声刀、双极电凝误灼盆腔 脏器所致 , 发生缺血、坏死，多在术后 10-15d 出现 , 是严重的并发症。如输尿管瘘、膀胱瘘、 直肠瘘 ? 间接性发现损伤：即某些损伤可能术中已发 生，但并未及时发现，术后导致相关体征的 出现，可于术后 7 天左右出现 术后警惕 : 腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、发热 术后第？天 输尿管？ 膀胱？ 膀胱注入美兰实验 膀胱镜检查 逆行输尿管造影 静脉肾盂造影 输尿管阴道瘘 阴 道 排 液 ？ 膀胱阴道瘘 膀胱阴道瘘 输尿管阴道瘘 三月后 行修补 阴式修补术 开腹修补术 腹腔镜修补 超声引导下肾盂穿刺造瘘： 减少尿液对损伤处的刺激，利于修补 成功 膀胱及输尿管小的破口可自行愈合， 避免再次手术 病例一 ? 主 诉：接触性出血半年。 ? 现病史：我院宫颈活检：宫颈中 - 低分化鳞状细 胞癌 ? 辅助检查：超声提示子宫肌瘤，双肾输尿管膀胱 超声未见异常 ? 诊断： 1. 宫颈中 - 低分化鳞状细胞癌 Ib1 期 2. 子宫肌瘤 ? 手术方式：腹腔镜下宫颈癌根治术