连续性血液净化的抗凝技术进展资料.pptVIP

1 CRRT 的抗凝技术进展 2 目录 ? CRRT 过程中的凝血功能 ? ICU 病人的凝血特征 ? CRRT 过程中使用的抗凝剂 —— 肝素和枸橼酸盐 ? 抗凝试验 3 引导性问题 ? 凝血功能的意义是什么？ ? 凝血功能怎样影响 CRRT 的体外循环回路？ ? 在 CRRT 过程中进行抗凝的目标是什么？ ? 理想的抗凝治疗应该是什么样的？ ? 什么类型的抗凝剂最常用于 CRRT ？ ? 什么血液化验能够测量抗凝的效果？ 4 凝血的 3 个主要步骤 ? 使出血停止的生理学过程 最后一个步骤（ 3 ）：纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的反映过程和 12 种不同的化学介质 （凝血因子） 1 2 3 5 CRRT 中的凝血 ? 与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程 导管 血液管路 血液过滤器膜 有效的抗凝 （ AC ）能够预防血凝块的形成，是 CRRT 治疗的基本要素，可以优化液体和溶质的清 除率以及延长过滤器的寿命 在 ICU 内，鉴于病人存在多种疾病，避免出血并 发症与保持体外循环回路通畅之间的平衡是很 难实现的 6 病人的凝血特征 ? 对病人进行监测是评估抗凝治疗的基础 红细胞比容 成年男性： 45%~52% 成年女性： 37%~48% ? 单位全血容积内红细胞的百分比 ? 红细胞比容增加会导致血液黏性增高，这可能会导致通过 体外循环回路和过滤器的血流减慢 血小板 成年人： 150,000 - 400,000 / mm 3 ICU 内的病人可能存在严重的凝血功能紊乱，存在“高凝状态”或相反 的情况 7 AC = CRRT 过程中的抗凝 ? AC 的目的是避免体外循环回路凝血，同时把对 病人的全身影响降至最低 药物治疗： 作用于各种凝血因子和凝血级联反应中的各个阶段以防止凝血 常用的药物： 肝素和枸橼酸盐 全身抗凝： 对体外循环回路和病人同时进行抗凝 局部抗凝： 仅对体外循环回路进行抗凝 非药物治疗（不太常用）： 盐水冲洗和非血栓形成源性表面 . 8 理想的 AC 治疗 ? 现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准 根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择 ? 防止过滤器凝血而没有出血风险 ? 半衰期（药物的作用持续时间）短 ? 作用仅限于体外循环回路 ? 易于监测 ? 没有全身不良反应 ? 采用拮抗剂（以抵消抗凝药物的作用） 9 肝素 ? 最初是从肝脏中分离出的（ hepar = 希腊语中的肝脏） ? 现在仍然广泛用于临床的最古老的药物之一 ? 一种天然存在于血液中的物质 ? 使一种叫做凝血酶的凝血因子失去活性 ? 充当血液内的抗凝物质 ? 预防血凝块形成和防止已经形成的血凝块增大 ? 口服应用时无效 ? 肝素钠注射液来源于牛肺组织 10 肝素在 CRRT 治疗中的应用 ? CRRT 中最常用的抗凝剂 优点： ? 普及性 ? 价格便宜 ? 使用方便 ? 有大量的使用经验 ? 临床医生熟悉 ? 半衰期（药物的作用持续时间）短 ? 使用常规实验室化验进行监测 缺点： ? 出血风险 ? HIT （肝素诱导性血小板减少症） ? 对鱼精蛋白的过敏反应 * 鱼精蛋白 = 肝素的拮抗剂，能够抵消肝素的作用 血小板减少症 = 血小板的数量减少 11 肝素的给药方法 ? 最常用的方法是持续性肝素输注 ? 持续性肝素输注 ? 对体外循环回路进行肝素冲洗 ? 推注肝素 ? 局部肝素化（不常用） 肝素输注 12 英国血液病学会 (BSH) 指南 ? 所有使用肝素的患者均应在治疗前测定血小板水平（证据等级： C 级 IV 等） ? 曾在 100 天之内使用肝素的患者均应测定血小板基线水平，并在开始使用肝素后 24 小时测定血小板计数（证据等级： C 级 IV 等） ? 所有接受普通肝素的患者，从治疗的第 4 天到第 14 天均应当隔日测定血小板计数（证 据等级： C 级 IV 等） ? 所有接受低分子肝素治疗的手术患者以及其他患者，从治疗的第 4 天到第 14 天均应当 每 2-4 天需测定血小板计数的患者 （证据等级： C 级 IV 等） Keeling D, et.al. Br J Haematol. 2006;133:259-69 13 英国血液病学会 (BSH) 指南 ? 如果给予肝素后的第 4-14 天，患者出现血小板下降 ≥ 50% 并且 / 或者患者 出现新的血栓形成或者皮肤过敏，应当考虑 HIT 的可能。应当及时进行临床 评估 （证据等级： C 级 IV 等） ? 如果 HIT 风险评估系统提示 HIT 可能性大，应当停用肝素。除非患者有明显 的禁忌症，否则均应开始全量使用其他的抗凝药物，同时进行试验室检查。 （证据等级： C 级 IV 等） Keeling D, et.al. Br J Haema