药历--胃溃疡、2型糖尿病.pdfVIP

巴中市中心医院药历 建立日期： 2016 年 3 月 10 日 建立人： 科室： 姓名 性别 男 年龄 57 住 籍 民 汉 入院 2012- 出 2016-3 院号 身 16 体 66 体重 27.23 体 贯 族 时间 2-16 院时间 -1 血 0 12 血 不 联系 高(cm) 重(kg) 指 表面积 不良嗜好（烟、酒、药物 无 压（Hg） 0/70 型 详 方式 依赖） 既往 30+年前患有“精神病”，经治疗已治愈； 2013 年 02 月 19 日，因“上腹部烧灼感、疼痛伴反酸、口干苦 20- 既往病 天”入我院重症医学科住院治疗。诊断为“1. 胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球 史 炎 3.肝脏脂肪沉积 4.肝脏囊肿”，给予抑酸，保护胃黏膜，抗 HP 等对症支 持治疗等对症治疗后好转出院。 否 高血压、糖尿病病史，否 “肝炎、结核”等慢性传染病史。 既往用 不详 药史 个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区、牧区，疫水接触史具体不详， 家族及 否 性病史； 个人史 家族史：否 家族遗传病史及类似病史 过敏史 无 药 物 不 本次住院期间未发生药物不良反应。 良反应及处 置史： 主诉 ：口干苦伴烧心感 10-天，发现肝功异常 1-天 现病史：10-天前，患者无明显诱因开始出现口干、口苦，伴烧心感，伴纳差，无明显腹 痛、腹胀，无呕血及便血，无胸痛及呼吸困难，发病后患者在院外未予以特殊治疗，病情 无明显好转，1-前患者来我院就诊，检查发现，食管炎，胃底溃疡，肝功能示：转氨酶增高； 遂于 门诊以“肝功能异常，胃溃疡”收入我科以求进一步诊治。发病以来患者精神、食欲差， 大小便正常，体重无明显。 查体：体温 36.3℃，P78 次/分，R18 次/分，BP120/74mmHg 发育正常，营养中等，步入 病房,神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未触及 肿大，头颅五官端正，发分布均匀。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等 大同圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。 鼻通气好，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中。颈软， 颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度及语颤一致，双 肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧 第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，未触及震颤及异常波动，心率 78 次/分,律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋 下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 3-4 次/分。脊柱呈生理弯曲，无压痛及 叩击痛。肛 门及外生殖器未见异常。四肢关节活动自如，无红肿及压痛。双侧巴氏征（-）。 辅助检查 ： （2013-02 院外）胃镜示：食道炎、胃体糜烂，十二指肠球部炎症。 （2013-02-19）B 超示：肝脏脂肪沉积