精准医疗对麻醉医疗的启示 .ppt

Myles等多国多中心前瞻性随机双盲研究选择知晓高风险人群研究，样本量2 463例，分为BIS监测组（1 225例）和常规监测组（1 238例），BIS监测组麻醉中维持BIS在40～60之间，在术毕缝合时BIS维持在55～70间。 结果发现BIS监测组有两例知晓发生，常规监测组 11例有知晓发生，即BIS将知晓风险降低了82%。 减少麻醉风险同时减少医疗成本 澳大利亚的价格高风险人群防止一例知晓费用是2 200美元，在非高风险人群费用将更高 BIS的价值 BIS反映的是意识成分，而对伤害性刺激的体动反应可能来源于脊髓的反射 BIS预测麻醉目标点（如对指令的反应）的界值随不同麻醉药变化（氯胺酮、50%-70%氧化亚氮） BIS控制于60以下，术中知晓是小概率事件 目的:减少全麻药用量、维持血流动力学、提高病人的满意度、加快术毕麻醉的苏醒和减少术后恢复室停留时间及出院时间等 麻醉状态图 保证意识完全消失 麻醉药物 可靠判断指标 血压、心率变化 体动反应 内分泌反应 适当抑制 BIS、AEP、Entropy、Narcotrend HRV？ EntropyA AAI ？？ 第一状态 第二状态 疼痛评估 视觉模拟评分法（VAS） 无痛 剧痛 数字等级强度量表（NRS） 将来：功能磁共振成像ＦＭＲＩ 张惠　徐礼鲜　葛雅丽等，临床麻醉学杂志2007 年1 月第23 卷第1 期　J Clin Anest hesiol ,J anuary 2007 ,Vol . 23 ，38-40. Figure 3. The pattern of brain activation associated with a simple hand movement changes after a stroke causing arm weakness. FMRI activity with movement of the affected hand shows recruitment of both sides of the brain as an adaptive response to the injury, rather than primarily just the side of the brain opposite the hand moved, as with the unaffected hand (Image courtesy of Ms. H. Johansen-Berg). 功能磁共振成像--FMRI FMRI研究活体人脑结构和功能直观有效研究途径 血氧水平依赖( blood oxygen level dependence ,BOLD)fMRI 技术 特定的脑功能活动,实时的功能成像 同时获得解剖与功能影像 研究全麻作用机理？ 监测药物感受器占用情况 麻醉第二状态：适当抑制？监测点靶点在哪里？多少？HRV？AAI？ 问题继续？？ 离精准医疗多远？ QPM 5 凝血系统  从“血液保护”到“血液管理”-----创建有效的医院输血文化 血液管理( blood management)-- 强调多学科血液管理团队的建设 要做好血液保护( blood conservation) 必须加强血液管理（ⅡaB） 综合性多模式血液保护方案，ICU 应用循证治疗措施 ( Ⅱa-B) Sheman CH.Journal of Clinical Anesthesia ， 2012 .2 多学科血液资源管理团队 外科医师 麻醉医师 体外循环医师 手术护士 ICU医师、护士 输血科/血库人员 心内科医师 2014年我院心血管手术麻醉“红细胞回家”行动开展“无血”心脏外科手术成绩公告 100%心脏手术病人血液回收，96%不输库血 （相当于节约5000多人献血） 我的建议 开展“血液管理”，实现有效的医院输血文化 开展“红细胞回家”行动，实现“无血”外科手术 开展“凝血功能”监测，实现合理科学用血 血栓弹力图的检测基于新的细胞学凝血机制，综合考虑了凝血因子和纤维蛋白、血小板的相互作用 启动 扩大 播散 Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965. Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464. Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb