CRRT患者的代谢特点及营养策略 课件.pptVIP

CRRT 患者的代谢特点及营养策略 宁夏医科大学总医院重症医学科 王晓红 2016 年 8 月 6 日 Intensive Care Unit ( ICU ) 急性肾功能损伤的 RIFLE 分层诊断标准 RIFLE 标准 分级 肾小球滤过率标准 尿量标准 急性肾损伤危险 (Risk) 血清肌酐升高 1.5 倍 0.5ml/kg. h 持续 6h 急性肾损伤 (Injury) 血清肌酐升高 2 倍 0.5ml/kg. h 持续 12h 急性肾衰竭 (Failure) 血清肌酐升高 3 倍，或血清肌酐 ? 4mg/dl 伴血清肌酐急性上升 0.5mg/dl 0.3ml/kg. h 持续 24h ， 或 12h 无尿 肾功能丧失 (Loss) 肾功能完全丧失超过 4 周 终末性肾功能丧失 (End-stage kidney disease) 肾功能完全丧失超过 3 月 Intensive Care Unit ( ICU ) ? 10 ～ 30 ％ 重症患者合并 AKI ， 5 ～ 10 ％的 AKI 患者需要 CRRT 治疗 ? 因素： – 摄入不足与分解增加 导致能量与营养的负平衡 营 养状况 – 加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使 AKI/ARF 患者营养状态更为复杂 ? 了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提 Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563 AKI/ARF in ICU Intensive Care Unit ( ICU ) AKI/ARF 患者 CRRT 时面临的困难 ? 处于严重的疾病状态和 / 或多器官功能损害，由 此导致严重应激及代谢紊乱 ? 肾脏本身病理改变 肾脏代谢、平衡功能丧失 ? RRT 对营养状态影响的 “ 双面性 ” 影响营养 治疗目标的实现 ? 能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受 CRRT 治疗期间 J Am Soc Nephrol 1999, 10:581-593 Intensive Care Unit ( ICU ) AKI/ARF 时营养代谢改变的特点 ? AKI/ARF 时体内代谢改变： – 底物的利用异常 – 胰岛素抵抗 – 高分解代谢： EE 明显 – 酸中毒：激活分解代谢和 AA 酸氧化 – 儿茶酚胺水平增加 分解代谢及代谢率增 加 Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449 Intensive Care Unit ( ICU ) ARF/CRRT 对营养代谢的影响 ? CVVH 滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩 的功能 ? 小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和 微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养 物质均可以经滤膜丢失 ? 激活生物不相容 刺激蛋白质分解 Intensive Care Unit ( ICU ) ARF/CRRT 对营养代谢的影响 ? 营养丢失 – 热量丢失 – 营养素丢失： Glu/AA 、 Vits 、柠檬 (citrate) – 电解质丢失：磷酸盐、镁，钾 – 短链蛋白（ shot ‐ chains ）清除：激素、介质 Intensive Care Unit ( ICU ) CRRT 对糖代谢的影响 ? CRRT 时，无论是通过弥散还是对流方式 ，葡萄糖均很容易通过滤过膜 ? CRRT 期间，糖的丢失量大约 40~80 g/d Intensive Care Unit ( ICU ) CRRT 对糖代谢的影响 ? 当病人血糖水平为 100 mg/dL ? 应用无糖置换液 CRRT ? 滤过流速保持在 2.5 L/hr ? 当病人血糖水平为 150 mg/dL 时， 葡萄糖丢失约 90g or 360 kcal/d 葡萄糖丢失约 60 g or 240 kcal/d Intensive Care Unit ( ICU ) CRRT 对蛋白质代谢的影响 ? 各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加 激活蛋白质分解代谢 – 蛋白质分解代谢 : ARF 接受肾替代治疗的重症 患者，其蛋白质分解代谢率约为 1.5~2.0g/kg – 氨基酸谱发生改变 ? 炎症介质释放 炎症反应、血液丢失，但这种 丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则 可忽略不计 Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229 – 244 Intensive Care Unit ( ICU ) CRRT 时蛋白质（ AA ）丢失 ? 氨基酸 / 蛋白质丢失量： 7-50 g/day – AA ：小分子物质（ MW 为 145Da ） ，其筛漏系数接近 1 ，受超滤量不同 影响 – 每升置换液约丢失氨基酸 0.2g ， 10- 15 ％ Inte