4早发性HAP诊治原则应用.pptVIP

早发性 HAP 的诊治原则及新喹诺酮 的治疗地位 科研 ? 指南 ? 教育 几个概念 ? Hospital-acquired pneumonia (HAP) 又称医院内肺炎（ nosocomial pneumonia, NP ），是指患者入院时不存在、 也不处于感染潜伏期，而于入院 48 小时及以后发生的肺炎。 ? Ventilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后 48 – 72 小时发生的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的 HAP 病人虽然不属于 VAP 的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。 ? Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 ? 过去的 90 天内因感染加重而紧急住院 2 d ? 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 ? 过去的 30 天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理 ? 在医院或门诊进行血液透析治疗 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 科研 ? 指南 ? 教育 HAP: 早发性 / 迟发性的区别 HAP 患者的 起病时间 与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系： ? Early-onset HAP ? 定义为患者患者入院后 ≥ 48 小时并 5 天内发生的 HAP ? 通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起 ? Late-onset HAP ? 定义为患者入院后 ≥ 5 天发生的 HAP ? 则多由 MDR 病原体引起，通常具有较高的病死率和 致残率 US-HAP Guidelines 2005 科研 ? 指南 ? 教育 HAP －流行病学 ? 第二位常见的医院获得性感染（仅次于尿路感染） ? HAP 发病率在不同国家、地区和医院有较大的差异 国外： 0.5 ～ 1% ，其中机械通气患者的发病率比非 通气患者高出 20 倍 国内： 1.3 ～ 3.4% ? 占 ICU 所有感染的 25% ? 因此使用的抗菌药物占 50% ? 高罹患率和病死率：归因病死率达 33-50% ? 常为多重感染： G- 杆菌为主 ? 对抗菌药物的耐药使治疗困难 Chastre J, Fagon JY . Am J Respir Crit Care 2002;165:867 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36 科研 ? 指南 ? 教育 发病机制 ? 致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入 （ subclinical microaspiration ） ? 胃肠道定植菌也起一小部分作用 ? 其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等 （ hematogenous spread of infection from distant sites ） 科研 ? 指南 ? 教育 主要机制 Aspiration （吸入） Colonization （定植） 科研 ? 指南 ? 教育 病原学特点 不同国家，不同地区，不同医院 HAP 病原谱经常存在差异，一般认为： ? 早发性 HAP 致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、 MSSA 和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。 ? 迟发性 HAP 的致病菌主要考虑耐药致病菌 包括革兰染色阴性杆菌 (55-85%) 、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，以及革兰染色阳性球菌 (20-30%) ， 部分为 MRSA 。 ? 大多数 HAP ，特别是 VAP ，常由多种致病菌引起 ? 无论早发或迟发性 VAP ，如合并有危险诱发因素则其病原菌分布应同迟发 HAP ，同时尚要兼顾军团菌感染。 科研 ? 指南 ? 教育 早期 HAP 中期 HAP 晚期 HAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 , 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 1 3 5 10 15 20 科研 ? 指南 ? 教育 我国早发性 HAP 病原学特点 方法：在北京、上海和广州 6 所大学教学医院回顾性调查 2001 年 1 月至 2003 年 12 月间有呼吸道标本培养致病 菌阳性的 HAP 病例 结果：早发性 HAP 以肺炎克雷伯菌最常见 (18.3%), 肺炎链球菌 (2.4%) 和嗜血杆菌 (4.3%) 占有一定比例 ; 晚发性 HAP 以铜绿假单胞菌 (24.2%) 和 MRSA(19.3%) 为主 胡必杰 , 等 . 中华结核和呼