2019年魏连波南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心.pptVIP

激素、细胞毒剂、免疫抑制剂治疗 RNS 有 很多方案，原则是增强疗效，减少副作用。 激素是否联合使用细胞毒剂和免疫抑制剂， 根据肾病理、年龄、肾功能、是否有禁忌症 等不同，制定个体化治疗方案。 三． RNS 中西医结合治疗 魏连波 南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心 难治性肾病综合征中西医结 合治疗进展及体会 定 义 1 RNS 常见原因分析 2 中西医结合治疗 3 难治性肾病综合征（ RNS ）临床治疗棘手， 若蛋白 尿长期 得不到有效控制或病情反复发作， 易引起肾小球硬化及肾间质纤维化，导致慢性肾 衰竭（ CRF ），是慢性肾脏病（ CKD ）的严重类型。 因此探讨其更合理、有效的治疗方法，尽可 能达到完全缓解对于延缓肾功能的恶化具有重要 的意义。 RNS 的定义目前国内无统一意见。 ? 激素抵抗 ? 部分效应 ? 激素依赖 ? 反复发作 ? 激素不能耐受 一、 RNS 的定义 二、 RNS 常见原因分析 RNS 导致难治的原因复杂，不同患者有不 同的原因，对于同一患者，在不同时间可能有 不同原因。既可因患者本身疾病性质所决定， 也可因治疗不规范所导致 。 二、 RNS 常见原因分析 1. 激素使用不规范 激素剂量不足： 激素可干扰蛋白质、脂肪、糖的代谢，导致向心性 肥胖（青年女性不愿意接受），以及暗疮、多毛、消化道出血、免疫抑 制易发感染等副反应。有的患者起始量不足，没有按标准剂量。强的松 药物含量不足。 激素减量过快： 临床 NS 经激素治疗有效后，大剂量不到 8-12 周， FSGS 不到 3-4 个月，尿蛋白提前转阴后不到 2 周就开始减量。减量每 2-3 周减 10% ，也就是 2-3 周减 1 片强的松，有的每周减 1 片，直至停药。激素 减量过快是 NS 复发原因之一，有的反复发作，成为 RNS 。 激素维持时间不够： 对激素治疗有效的 NS 患者，当激素减量至小剂 量和维持剂量后，应用维持剂量 6-8 个月，强的松总疗程 1.5-2 年。激素 维持时间不足，是导致 NS 对激素敏感的患者变成 RNS 的原因 。 二、 RNS 常见原因分析 2. 激素使用方法不当 重度浮肿者使用口服强的松 ： NS 重度浮肿，胃肠道也高度水肿， 此时口服强的松后，胃肠道吸收利用度显著下降，达不到有效的血药 浓度，影响激素的疗效。 肝功能不好的患者使用口服强的松： 强的松本身无治疗作用，需在肝 内加氢转化为强的松龙后，方有生物学效应。因此肝功能不好者口服 强的松效果不好。 药物的相互作用： 若患者合并有慢性疾病，正在使用能诱导细胞色素 P450 酶活性药物如利福平、苯妥英钠、亚胺培南、喹诺酮类可使激素 代谢加快，血药浓度降低，药效下降。 二、 RNS 常见原因分析 3. 合并感染 各种感染都可导致 NS 患者对激素不敏感，或对激素敏感的 NS 患者，治 疗过程中出现感染而变得不敏感。糖皮质激素 (GC) 是通过与胞浆内中 的糖皮质激素受体（ GR ）结合形成 GC-GR 复合体进入细胞核中，与糖 皮质激素反应元件（ GRE ）结合而发挥其生物学效应。而感染产生一 系列的炎症因子，包括白介素1β（ IL- 1β），肿瘤坏死因子α （ TNF- α）等，可活化核转录因子激活蛋白和核因子Kβ， NF- Kβ能 抑制 GC-GR 复合体与 GRE 结合，从而使激素的生物学效应降低， RNS 常见的感染如呼吸道、消化道、泌尿道感染，以及隐匿感染如牙髓炎、 额窦炎、骨髓炎等。 二、 RNS 常见原因分析 4. 合并血栓 深静脉血栓是 NS 常见并发症，尤其是膜性肾病（ MN ）， 当血浆白蛋白≤20g/L时，易形成肾静脉血栓，影响肾脏 的血液循环，即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低， 但到达肾组织的药物有限，而导致 RNS 。另外，有些肾小 球内微小血栓的形成，也是导致 RNS 的原因之一。 二、 RNS 常见原因分析 5. 合并急性肾功能衰竭 ① NS 血浆容量下降，再加上急性胃肠炎等脱水原因，导 致血容量急骤下降，可出现肾前行急性肾衰竭（ ARF ）。 ② 高度浮肿、肾间质水肿、肾小球率过滤降低。 ③ 大量蛋 白尿，导致肾小管堵塞，甚至 NS 原发病加重。 ④ 合并新月 体肾炎时都可发展至 ARF 。 二、 RNS 常见原因分析 6. 基因突变 近年报道： HPHS1 基因突变导致肾小球足细胞的 Nephrin 蛋 白异常