阆中市鹤峰医院向能先科室颈椎病病历-2.pdfVIP

阆中市鹤峰医院住院记录 姓名： 出生地： 年龄 ：29岁 单位： 性别：女性 常住地址： 婚况：已婚 入院时间 ：2006年 11月14日 10 ： 40AM 民族：汉 病史采集时间：2006年11月14日 11 ： 30AM 职业：职员 病史陈述者：患者本人 发病节气： 主诉 ：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。 现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢 麻木，当时未能引起重 ，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加 重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治， 测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神 清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽 痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。 既往史： 既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B 超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认 有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。 个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮 湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无 偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。 过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。 月经史：15岁初潮， 3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质 正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。 婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。 家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传 染病史。 体 格 检 查 T ：36.6℃ P ：78次/分 R ：19次/分 BP ： 115/78mmHg 神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体 适中，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触 及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇 红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大， 未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及 干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-），麦氏点无压痛，腹 部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科，前后 二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反 射未引出。 专科情况： 脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛， 椎间孔挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验：左（+），右（— ），加强试验： 左（+），右（— ），余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。 辅助检查： 我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。 其余相关辅助检查单已开出，待回报。 初步诊断： 中医诊断：眩晕 气血亏虚 西医诊断：颈椎病 混合型 住院医师： 主治医师： 鹤峰医院首次病程记录 2006-11-14 10 ：40Am 患者 ，女性，29岁，因“头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”， 门诊于2006年11月14日10 ：40Am以“颈椎病”收住我科。 患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木， 当时