妇科腹腔镜手术的麻醉 课件.pptVIP

妇科腹腔镜手术的麻醉 妇科腹腔镜手术的优点 ? 创伤小、恢复快、缩短病人住院时间； ? 减少伤口感染机会； ? 减轻术后疼痛； ? 并发症少； ? 尽快恢复病人的日常生活 。 妇科腹腔镜手术的风险 ? 血管和脏器损伤； ? 体位性并发症； ? 急性肾损伤； ? 心脑血管功能不全； ? 静脉气栓。 手术范围及适应人群 ? 手术范围大 腹腔镜诊治术、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、患 侧输卵管切除术、广泛性全子宫 + 盆腔淋巴结清扫 术等 。 ? 适应人群广 中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人等。 术前评估：判断对气腹的耐受性 ? 腹膜炎、肠梗阻、腹腔粘连 ? 凝血功能障碍、颅压高 ? 休克、极度衰弱者、过度肥胖者 ? 严重缺血性心脏病、充血性心衰、瓣膜心脏病 ? 肾功能不全，尿毒症 ? 呼吸功能不全、支气管哮喘 麻醉选择及术中监测 ? 面罩通气避免胃胀气； ? 常规监测： SpO2 、 P ET CO 2 (ABG) ； ? 缓慢改变体位并检查气管导管位置； ? 麻醉方法：全麻，首选静脉麻醉； ? COPD 、气胸史病人可增加 RR ， N 2 O 不是 禁忌； ? 短小手术、较瘦病人可选用喉罩。 气腹对呼吸的影响：通气功能 ? 胸廓和肺顺应性↓ 30-50% ； ? 功能残气量↓； ? 气道压↑ ； ? 肺泡通气量↓； ? 气道压力增高。 气腹对呼吸的影响： 高碳酸血症 ? 原因 1. 腹腔 CO 2 吸收过多： 20-30% ； 2. 肺泡通气量下降：肺顺应性下降、代谢增加：麻醉 较浅、气管插管过深、自主呼吸不足通气功能受抑 制； 3. 通气 / 血流比例失调、生理死腔量增加、 心排血量减 少、体位、腹压高。 ? 处理措施 增加肺泡通气量 P ET CO 2 监测 P ET CO 2 过高 ：肺泡通气不足或输入 肺泡的 CO 2 增多 ? CO 2 曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不 足、体温意外升高等； ? CO 2 曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体 止血带突然松开、 BP 突然升高； ? CO 2 基线和顶线逐渐向上偏移：见于 CO 2 分析 仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。 P ET CO 2 过低：肺泡过度通气或肺循 环降低 ? CO 2 突然降至零：见于取样管扭曲、气管导管脱出或 呼吸回路脱落、呼吸机故障等； ? CO 2 突然降低但不到零：见于呼吸管道漏气，气道梗 阻； ? CO 2 逐渐降低：见于心跳骤停、肺栓塞、血压严重降 低和严重的过度通气等； ? CO 2 逐渐降低曲线形态正常：见于通气量逐渐增大、 体温降低、全身或肺灌注降低时。 P ET CO 2 监测 P ET CO 2 与 P a CO 2 ? 正常：相差 3-6mmHg ，即 P ET CO 2 PaCO 2 ， 生理 死腔的稀释作用 ? 肺泡弥散功能障碍：不影响差值。 ? 气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是 COPD 和呼衰病人，差值可达 10-15mmHg ? 有异常情况时应监测 ABG 。 对循环功能的影响 ? 原因 1. 气腹； 2. 病人体位； 3. 高碳酸血症； 4. 反射性迷走张力增加； 5. 心律失常； 6. 麻醉药物。 对循环功能的影响 ? 平均动脉压 (MAP) : ↑ ? 心率 (HR) : ↑ ? 外周血管阻力 (SVR) : ↑ ? 肺循环阻力 (PVR) : ↑ ? 每搏输出量 (SV): ↓ ? 心输出量 (CO) 、心脏指数 (CI): ↓ ? 中心静脉压 (CVP): 不定 ? 静脉回心血量 ↓ 左室舒张末容量 (LVEDV) ↓ 心输出量 CO ? CO 减少 10-30% ：回心血量 ↓ 、后负荷 ↑ ? 多见于气腹的充气期 ? 下降程度与充气速度、气腹压有关 ? 手术应激交感神经兴奋 CO 可部分代偿 ? 由于胸腔内压增高， CVP 和 PCWP 不能准确反 应心脏前负荷。 ? 处理：扩容、头低位 外周血管阻力 SVR ? 气腹胸腔压力增高 ? CO 下降引起交感功能兴奋 ? 病人头低位 ? 手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚 胺、肾素 - 血管紧张素、加压素） ? 处理：加深麻醉 心律失常 ? 高碳酸血症； ? 使用 ? 受体阻滞剂； ? 麻醉过浅； ? 牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加： 心动过缓甚至停搏； ? 处理：腹腔放气、阿托品、加深麻醉。 常见并发症 ? 皮下气肿 ? 气胸、纵膈气肿、心包积气 ? 支气管内插管 ? 气栓 --- 最危险的并发症 皮下气肿 ? 原因：腹腔外充气 ? 诊断：气肿部位皮肤饱满或肿胀，触摸局 部有捻发感， P ET CO 2 显著增加。 ? 处理：减小气腹压力 (10mmHg) 气腹停止后可自行吸收 高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其 是 COPD