小儿常见休克的救治进展 图文.pptVIP

? 休克，无容量丢失 ? 生命体征：心动过速、低血压 ? 灌注差 ? 喘息 ? 代谢性酸中毒 ? 低血糖 ? CXR 示心影大小正常 ? 气道 与呼吸 ? 循环 ? 液体给予？ ? 正性肌力药 ? 多巴酚丁胺 ? 多巴胺 ? 肾上腺素 ? 米力农 ? 去甲肾上腺素 ? 地高辛 ? 血管加压素 (?) ? 奈西利肽（脑钠肽） ? 心包填塞 ? 液体扩容 ? 增高心率 ? 心包穿刺 ? SVT ? 迷走神经刺激 ? 腺苷 ? 心脏电复律 ? 纠正电解质失衡 既往健康 急性心肌炎 常规治疗无效 IABP 或 ECMO 有效 是 撤离 否 短期 LVAD 可获得心脏捐赠？ 是 移植 否 植入 LVAD 优化临床状态 + 恢复 恢复？ 是 撤离 否 Bridge to transplant or to recovery 右心功能正常 ? 否 是 正性肌力药 NO RVAD 血管活性药物的应用 Frank – Starling Curve 70Kg subject 66 Frank – Starling Curve + Inotropy Frank – Starling Curve 66 1.0ml/kg 1.2ml/kg 1.1ml/kg II = 1.68 II = 1.74 II = 1.65 0.8ml/kg 0.66ml/kg II = 0.94 II = 0.86 Frank – Starling Curve Inotropy DB10 DB15 II = 0.94 II = 0.88 0.86ml/kg 0.71ml/kg β - 肾上腺素能药物 ? 分为 : ? β1 肾上腺能作用 ? 直接心脏效应 ? 正性肌力 ( 增强心肌收缩力 ) ? 变时性 ( 增快心率 ) ? β2 肾上腺能作用 ? 血管舒张 ? 支气管扩张 可以持续静脉滴注的血管活性药物 ? 肾上腺素 ? 去甲肾上腺素 ? 多巴胺 ? 多巴酚丁胺 ? 米力农 / 氨力农 ? 硝普钠 小儿常见休克的救治进展 _ 图文 .pptx ? 由于 各种原因引起的有效循环血 量急剧减少 ，使维持生命的重要器官供血不足 而产生严重缺血、缺氧，导致组织器官代谢障碍，细胞 受损的病理状态。休克是儿科临床最常见的危重症之一。 前负荷 每搏输出量 全身血管阻力 血 压 后负荷 收缩力 心输出量 心 率 可直接测量参数 可临床估测参数 ? 感染性休克：前负荷下降和 / 或全身血管阻力降低。 ? 过敏性休克：全身血管阻力降低和 / 或前负荷下降。 ? 心源性休克：心肌收缩力下降或心律失常致心输出量 下降 小儿过敏性休克 小儿感染性休克 2009 小儿感染性休克 诊治指南 （喻文亮，等。实用儿科临床杂志， 2009 ， 23 ） ? 心率在正常范围 ? 毛细血管充盈时间 2 秒 ? 脉搏正常且大动脉和外周脉搏的脉搏无区别 ? 四肢末端温暖 ? 尿量 1 ml/kg/hr ? 意识清楚、维持血压在同年龄正常范围。 维持平均动脉压：新生儿 55 ，婴儿 60 ，幼儿儿童 75 识别精神状态欠佳和灌注不良 保持气道通畅和根据 PALS 指南建立血管通道 静推 20 ml/kg 等渗盐水和胶体液，可达或超过 60 ml/kg ；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素 阿托品 / 氯胺酮，建立人工气道、中心静脉通道 予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测 冷休克静滴肾上腺素 暖休克静滴去甲肾上腺素 存肾上腺功能不全或具风险，予氢化考的松 液体抵抗 多巴胺抵抗 儿茶酚 胺抵抗 0 min 5 min 15 min 60 min 静推第二剂时给多巴胺 10 ug/kg.min 静滴肾上腺素 0.05-0.3 ug/kg.min 去甲肾上腺素 0.01-0.1 ug/kg.min 小儿心源性休克 ? 泵衰竭 ? 导管依赖心脏畸形 （ PDA/CoA ） ? 心肌衰竭 ? 心肌炎 ? 心肌病 ? 电解质紊乱 ? 心肌缺血 ? 限制性心功能障碍：心包 填塞 ? 心律失常 ? 全身血流通过 PDA ? 当 PDA 关闭时 , 全身血流减少 ? 主动脉缩窄（ CoA ） ? 检查脉搏：对比桡动脉及股动脉搏动 ? 股动脉搏动比桡动脉搏动要弱，有时无法触及股动脉 搏动 ? 左心发育不良综合征 ? 面色苍灰、肢冷、灌注差 ? 前列腺素静滴 ? 保证通气及氧合 ? 纠正代谢性酸中毒 ? 前列腺素 ? 其他正性肌力药 ? 多巴胺 ? 肾上腺素 ? 多巴酚丁胺 ? 治疗并发症 ? D IC ，低血糖 急性心肌炎 心力衰竭 完全恢复 无症状 慢性扩张性 心肌病 心律失常 / 传导障碍 猝死 ? 左冠状动脉起源于肺动脉（ ALCAPA ） ? 无杂音 + 充血性心力衰竭 ? 川崎病 ? 其它血管炎 ALCAP