第一季度科室质量与安全小组会议记录.pdfVIP

医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录 日 期： 2017 年 6 月 28 日 主 持 人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇 本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一 步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进； 口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性 质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总 结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等。 ） 一、本季度完成的主要工作 第二季度科室质量与安全管理小组共召开了 3 次质控工作会议，对医疗 护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因， 持续改进。 （一）病历质量方面 1、现状 终末归档病历甲级率 90%，无病级病历， 但按时归档率偏低， 未达 100%， 运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医 患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具 体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状； 首次病程记录病例特点不提炼； 上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱 病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍。 2 、原因分析 1）书写不认真，责任心不强。 2 ）质控医师检查力度不够。 3 ）奖惩制度执行不到位。 3、改进措施 1）加强教育，认真书写病历，提高病历质量。 2 ）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。 3 ）落实奖惩，每份问题病历罚款 20 元。 4 ）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效 挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标。 （二）抗菌药物使用方面 1、现状 第二季度抗菌药物使用率为 22%，小于 40%，符合控制指标。经验性 使用抗生素的选择存在不足，未参考医院信息简报；联合使用抗生素指证 欠严格；抗菌药物使用时间和用法欠合理。 2 、原因分析 1)认识不足 2)监管力度不够 3)病人家属不理解 4)医生对每种抗菌药物适应症作用机理体内代谢特点不熟悉 5)医生对常见感染部位首选抗菌药物掌握不够 3、改进措施 1）、认真学习抗菌药物使用原则，掌握抗菌药物使用方法。 2 ）、认真学习抗生素使用管理规定，做到合理用药，分级用药。 3 ）、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征和方法 4 ）、认真与家属沟通，取得家属配合，提高标本送检率 5 ）加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化，从根本上管理好 抗生素的使用。 （三）、院感制度落实方面 1、现状 医务人员手卫生依从性逐步提高，但未达 95%，洗手正确率逐步提高 但未达 100%；洗手指征知晓率未达 100%；部分医务人员对院感诊断标准 掌握欠佳。病人的标本采集、保存时间不规范，阳性率低。多重耐药菌消 毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。医疗垃圾与生活垃圾偶有混装， 各类登记本登记不及时。导管相关感染未做到检测。 2 、原因分析： 1）重视程度不够，检查力度小。 2 ）部分医护人员对相关规定不熟悉。 3 ）未落实奖惩措施。 3、改进措施 1）提高认识，加大检查力度 2 ）认真学习院感相关规章制度。 3 ）检查中出现的问题，要问责并进行处罚。 5 ）进行导管相关感染检测。 （四）危急值报告制度执行方面 1、现状 医生对危急值报告制度和流程的认识逐渐提高，对检验科危急值考试 合格率 95%，等级项目填写齐全。个别病历中，病程记录中未体现，处理 后未复查。）个别危急值，检验科未报告。对影像科和心电图及超声科危急 值不熟悉。 2 、原因分析： （1）对危急值报告制度落实不足，认识不清 （2 ）全院未达成共识，管理部