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精品文档 丹江口市妇幼保健院 创建健康促进医院 门诊患者健康需求评估单 主诊医师 初步诊断 评估日期 一、患者基本信息 姓名 年龄 性别 职业 联系方式 1. 您的文化程度是：初中以下（ ）高中（ ）大学以上（ ） 2. 您的婚姻状况是： 未婚 （ ）已婚 （ ）离异 （ ）丧偶 （ ） 3. 您的营养状况是：正常（ ）偏胖（ ）偏瘦（ ） 4. 您的吸烟状况是： 无 （ ）有 （ ）年数 （ ）数量 （ ） 5. 您的饮酒状况是： 无 （ ）有 （ ）年数 （ ）数量 （ ） 6. 您的经济状况是：好（ ）中（ ）差（ ） 7. 您的宗教信仰是：无（ ）有（ ） 8. 您以前患过什么病？没有（ ）有（ ）疾病名称（ ） 9 .您对目前疾病了解吗？了解 （ ）部分了解 （ ）不了解 （ ） 二、健康促进需求评估 （1）疾病的预后：知道（ ）不知道（ ） （2）是否需要长期服药：知道（ ）不知道（ ） （3）所服药物副作用：了解（ ）不了解（ ） （4 ）门诊随访时间：知道（ ）不知道（ ） 精品文档 精品文档 三、健康促进需求建议或干预措施 （1）遵医嘱按时服药，少服或漏服药物会增加病情复发的可能性。 （2）家属应妥善保管药物并监护病人服药，注意用药后的药物副反 应。 （3）定期复查血常规、心电图、肝、肾功能、血糖、血脂等。 （4 ）病人有失眠或不愿服药等现象应及时就医。 （5）养成良好的生活习惯，保证充足睡眠，忌烟酒，少饮浓茶。 （6）病情稳定，每 1-2 月至少复诊一次。 精品文档