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肠内营养途径的选择和通道建立 _ 图文 .pptx 重症病人营养途径 ? 鼻胃管 ? 鼻空肠管 ? 经皮内镜下胃造口（ PEG) ? 经皮内镜下空肠造口术（ PEJ ） ? 术中空肠造口 ? 经肠瘘口等 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风 险的重症患者，宜选择经空肠营养 (B 级 ) ? 经鼻胃管途径 – 常用于胃肠功能正常，非昏迷以 及短时间管饲患者 – 优点：简单易行 – 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上 呼吸道感染、 VAP 的发生率增加 ? 经鼻空肠置管 – 优点：返流与误吸的发生率降低、 患者对肠内营养的耐受性增加 – 缺点：喂养开始阶段，营养液渗 透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 (2006) 经鼻胃管途径 ? 优点：简单易行 ? 缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼 吸道感染发生率高 Gastric or Small Bowel ？ ? 经胃营养或经小肠营养均可（ C ， ASPEN ） ? 对 ICU 患者不普遍推荐空肠营养（ A ， ESPEN ）， 如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议 空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠 营养（ C ， ESPEN ） ? 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（ C ， ASPEN ） ? 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养， 而高胃残留量的概念各 ICU 可根据自已的流程决定 （ E ， ASPEN ） CSCCM ? 推荐意见 14 ：对不耐受经胃营养或有反 流和误吸高风险的重症患者，宜选择经 空肠营养。（ B 级） ? 推荐意见 16 ：经胃肠内营养的重症患者 应定期监测胃内残留量。（ E 级） Gastric or Small Bowel ？ ? 减少胃残留量，并不降低肺炎几率 ? 易堵 ? 难以置放， X 线下，胃镜下有助于提高成 功率 ? 螺旋管利用胃肠道自身蠕动， 85% 可达空 肠，需要时间，微出血增多 Risk of Aspiration ? 鼻饲管 ? 气管插管、机械通气 ? 年龄＞ 70 岁 ? 意识水平下降 ? 护理水平差 ? 医院中所处的位置 ? 体位 ? 出 ICU 的转运过程 ? 口腔卫生差 ? 间歇性负荷量喂养 ? 经胃改为经小肠 ? 抬高头位 30-45 ° ? 持续输入代替间歇喂养 ? 促动力药物 ? 洗必泰口护 ? 降低镇静深度 ? 尽量减少外出诊疗 ? 转移至低患：护比的单元 Motility Agents ? ICU 患者中不推荐常规使用促动力药物（ A ， ESPEN ） ? 肠内营养不耐受的患者（如高胃残留量）可以考虑静 脉使用胃复安或红霉素（ C ， ESPEN ） ? 不建议使用西沙必利（ ESPEN ， 2006 ） 增加对肠内营养耐受性措施 ? 浓度 —— 营养液浓度应由稀到浓 ? 速度 —— 使用动力泵控制速度，输注速度 逐渐递增 ? 温度 —— 喂养管末端夹加温器 肠内营养输注泵的优点 ? 更好地控制输注的剂量 , 速度 , 和时间 ? 减少腹泻的发生 ? 稳定患者血糖水平 ? 改善肠内营养耐受性 ? 保证输注剂量的完成 ? 提高肠内营养治疗的效果 Contraindication ? 血流动力学不稳定（需要使用大量儿茶酚胺类 药物，或者合并使用大量液体或血液制品复苏 来维持细胞灌注）的患者， EN 应推迟至复苏 成功以及 / 或血流动力学稳定（ E ， ASPEN ） PEG ＆ PEJ ? 脑卒中伴吞咽困难患者， 4 周后在有条件情况下采用经皮 内镜下胃造口（ PEG ）喂养。（ A 级推荐） ? 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内 镜下胃造口。（ B 级推荐） ? 其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者， 4 周后推荐经皮 内镜下胃造口喂养。（ A 级推荐） ? 任何原因引起的昏迷患者， 4 周后昏迷（如持续植物状态） 推荐经皮内镜下胃造口喂养。（ D 级推荐） 神经系统疾病营养支持共识 2009 神经系统疾病营养支持工作组 PEG 优点 ? 减少胃食管反流机会 ? 减少患者鼻咽不适