河南省病历书写基本规范实施细则参考课件.pptVIP

* Henan Province Zhigong Hospital Henan Province Zhigong Hospital By InformationPublicity Center 河南省职工医院 杨景勋 第六章??知情同意书 第一节??手术同意书 第一百三十六条?手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 第一百三十七条?记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。 第二节??麻醉同意书 第一百三十八条?麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。 第一百三十九条?记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。 第三节??输血治疗知情同意书 第一百四十条?输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。 第一百四十一条?记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。 第四节??特殊检查、特殊治疗同意书 第一百四十二条?特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。 第一百四十三条?记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。 第五节??病危（重）通知书 病危（重）通知书的定义及书写规范 第一百四十四条?病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。 第一百四十五条?记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。 问题：该条款与“第六条，??所有医疗文书一律使用A4大小的纸张”有冲突，既然所有文书使用A4纸张，贴在长期医嘱单背面不如直接放在病历中。 答复：为了减少医疗纠纷，国内多数医院的病危（重）通知书均为上下联格式，撕开后医院、患者各持一联；由于撕开的通知书较小，保存在病历中查找困难也容易丢失，所以统一粘贴在某一固定部位。另外，通知书上下联打印或印刷在A4纸上，与本文第六条无冲突。如果医院内部要求通知书为三联或四联，增加医院及医务部门为保存对象，属医院内部政策，应由医院自行解决。 第一百四十六条?患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。 问题：建议两位以上后加“(含两位)”更准确。另外记录拒签情况写在何处？病危通知书上？病程记录中？ 答复：确实应当写为两人或以上更为准确。拒绝签字记录按常规病程记录格式书写在病程记录中。 Click to edit company slogan . 个人观点供参考，欢迎讨论 Henan Province Zhigong Hospital Henan Province Zhigong Hospital By InformationPublicity Center