医院感染管理行动计划检查标准(2013-2015年)DOC.pdfVIP

精品 医院感染管理行动计划检查标准（ 2013-2015 年） 检查项目 检查内容 检查方法 得分情况 查看医院感染管理三级组织建立 1.按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管 相关文件； 查看组织会议纪要或活 理组织，并开展活动。 （5 分） 动记录； 查看人事部门相关文件， 医院感染 2.二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职 组织管理 管理部门是否独立； 查看职责权限 责与管理权限， 具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫 （30 分） 文件；专职人员配备是否符合要求 生部的标准。 （5 分） （200-250:1）。 查看医院感染管理规章制度是否 3.制定医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执 健全； 是否执行措施， 标准工作流 行，有记录文件。 （20 分） 程。 4.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实 查教案、 签到册、 个人接受培训记 施。 （5 分） 录和考核记录。 教育与培训 5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于 5 学时，医院感染 查看记录是否达到规定 （10 分） 管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训 1 次，不少于 16 学时。 （5 分） 6.根据《医院感染管理办法》 、《医院感染监测规范》医院制定有 查看报告制度是否制定及是否达 切实可行的医院感染监测和报告制度， 监测指标应纳入医疗质量 到规定要求。 管理指标体系。 （10 分） 7.每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率＞ 96%，资料 查看 2-3 年现患率调查资料。 至少保存 3 年。 （10 分） 综合性监测资料是否完整。 开展目 医院感染监测 8.二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医 标性监测项目是否齐全； 监测资料 （60 分） 院必须开展重点部位感染目标性监测； 落实重点部位医院感染预