精神科病历书写与相关问题.pptVIP

十、死亡记录和死亡病例讨论记录 （1）死亡记录 病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。 其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。 其内容包括： ①一般项目 姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。 ②入院病历摘要。 ③住院经过摘要。 ④抢救经过。 ⑤最后诊断及死亡原因。 ⑥对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸检病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。 （2）死亡病例讨论记录 凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。 其内容包括： ①讨论时间、地点、主持人、参加者的姓名、职务（职称）。 ②病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。 ③参加人员发言记录。 ④主持人的总结意见。 死亡者的门诊病历附在住院病历后一并归档。 十一、病历首页填写要求 （1）首页各项不的空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。 （5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。 （6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”或“本人”。 （7）疾病名称应写全称。 （8）入院后确诊日期指主要确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。 （9）出院情况栏应在相应栏内打“√“，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。 （10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。 （11）血型未检者写“未检”。 （12）病案质量按《住院病历质量评定标准》评定后填。 十二、病历排列顺序 在院病历排列顺序 体温单（逆序）。 医嘱单（逆序） 住院病历或入院记录（顺序，下同）。 专科病历。 病程记录（包括首次病程录、转科及接受记录、交接班记录等）。 特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 会诊申请单。 责任制护理病历。 临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 特殊检查（心电图、同位素等）报告单。 检验报告单。 病历首页。 住院病历质量评定表。 门诊病历、住院卡。 以前住院病历。 出院病历排列顺序 病历首页。 出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录）。 住院病例或入院记录。 专科病历。 病程记录。 特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。 会诊申请单。 责任制护理病历。 临床护理记录单（顺序）。 特殊检查报告单。 检验报告单， 医嘱单（顺序）。 体温单（顺序）。 住院病历质量评定表。 以前住院病历。 十三、死亡病人的门诊病历。 按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名送病案室存档。 十四、精神科病历书写举例 在精神科病历书写中应尽量避免使用症状学术语，尽可能地采用描述的方式勾画病人的精神状况，力求产生如见其人、呼之欲出之感。下面让我们通过一份真实的病历，初步了解一些精神病历书写的知识。 大庆市第三 医院 科别 住院号：13900 姓名：张金喜， 工作单位：大庆铁路机务段 ，邮政编码：163700 ，性别：男，家庭住址：大庆市让湖路区36-1-1-101 ， 邮政编码：163700，出生：1974年5月7日（年龄：35 岁），籍贯：黑龙江省安达市，婚姻状况：已婚， 供史者：金来华，与病人关系：夫妻，可靠程度：可靠，职别：电工，文化程度：高中，入院日期 2006年6月16日 9时00 分，民族：汉族，宗教信仰：无，记录日期：2006年6月16日10时00分。 （代）主诉：失眠、自语、自笑、疑心大6个月，加重2周。（主要病症加时间不超过20个字） 现病史：该患者于2006年1月，无明显诱因缓慢发病，初期表现失眠，有时自语，似在跟别人讲话，但内容听不清，时独自发笑，问及笑什么？他不予回答。以后逐渐对身边的事敏感多疑，说电视里有的节目是