损伤控制PPT演示课件.ppt

损伤控制外科 主讲—— * 概述 随着院前急救系统的完善和复苏技术的提高严重创伤患者院前死亡率明显减低，但表现出一系列严重的病理生理的紊乱，部分严重创伤患者难以承受严重损伤脏器的切除和复杂的消化道重建手术。即使勉强手术，术后死亡率也高达70%-100%。正如 Lord Moynihan 所言“现代外壳医生必须使患者安全适应外科手术”。如何通过阶段性的修复和协同治疗能够达到安全的接受确定性手术，是损伤控制外科的目的。损伤控制外科理论已被越来越多的外科医生接受并应用到对严重创伤患者的处理过程中，死亡率降至50%以下，显著提高了抢救成功率。 * 损伤控制外科概念 在救治严重创伤患者时，根据其生理耐受程度，采用分期治疗的模式，以止血和稳定生命体征作为优先目标，然后进入ICU复苏，生命体征平稳后再进行剖腹探查和确定性手术，最大限度的减少内环境紊乱对患者的损害，降低死亡率。 * 损伤控制外科的发展史 1894年：Kusnetzoff 和Pensky首先对严重肝损伤的患者纱布填塞止血的方法，挽救了患者生命。 1908年：Pringle首先阐述压迫止血的原理并报告了肝脏出血应用填塞止血的病例 1913年：Halsted对此进行了改进。 1935年：Whipple报道对壶腹部癌分期手术，提高了手术的成功率和治愈率，这是现代损伤控制外科的最早实践。 二战及越南战争期间：分期手术，分期救治的概念在战伤救治中得到充分的发展，主要是受技术和条件的限制。 20世纪60-70年代：随着麻醉，复苏和外科技术的进步，使外科医生基本能完成任何复杂手术，因此以肝叶切除为代表的、激进的一次性确定性手术盛行一时。但是外科医生发现这种激进的确定性手术死亡率较高，术后严重并发症如ARDS、多器官功能衰竭也大量发生，这一事实也迫使外科医生转变思维。 * 损伤控制外科的发展史 20世纪70年代：又再次选择性地使用肝周填塞技术止血。 1981年：Faniciano等报道对10例严重肝损伤出血者腹腔填塞止血后保存活率为90%。 1983年Stone等报道17例严重创伤者经主动采取DCS(早期简化手术、复苏、再次确定性手术）后12例存活，而对照组仅二例存活。 1993年：Schwab首次明确提出腹部严重损伤后主动实施三阶段治疗的损伤控制理论即初始简化手术、复苏、确定性手术。 2001年：Johnson进一步提出四阶段处理方案，在三阶段的基础上增加了起始阶段的处理。 * 损伤控制操作流程 一、手术前：将伤者快速转到医院；主动采取 损伤控制；止血；预防低体温；纠酸。 二、控制性手术阶段：控制出血；处理污染；填塞腹腔迅速关腹；增加组织灌注。 三、复苏阶段：最优化灌流和通气；监测血气；测腹内压；复温；纠正凝血功能。 四、二期确定性手术阶段：病情稳定后再次探查；确定性手术；腹腔开放；若持续腹腔大出血则立即探查。 * 损伤控制目的 损伤控制理论把手术看作是整个复苏过程的一个组成部分，是针对严重创伤的策略性处理，认为抢救成功与否是由严重创伤者的病理生理状态决定的，而非依靠外科医生手术恢复正常解剖结构。损伤控制的目的是恢复内环境稳定而不是重建解剖结构。损伤控制早期手术仅仅为了止血和控制污染。 * 严重创伤存在的问题 前言：严重创伤者出现重度的生理功能的紊乱和机体代谢功能的失调。一旦出现致死性三联征：代谢性酸中毒、低体温、和凝血功能障碍，表明机体处于生理极限状态。这些并非创伤的起始原因，而是患者在分子、细胞、和血液动力学平衡失调方面相对晚期的表现，提示患者已不能耐受长时间或复杂手术。 * 代谢性酸中毒 持续或反复出现的组织低灌注引起的明显生理异常为代谢性酸中毒，血液PH值＜7.25,正常细胞的无氧酵解取代了有氧代谢，引起乳酸性酸中毒。酸中毒的水平与死亡率之间存在明显的相关性，这种关系的病理生理基础在严重创伤者更为明显。乳酸清除率可预测严重创伤患者的预后，24h内乳酸清除者的存活率100%，而48h内乳酸清除者的存活率14%.酸中毒的程度可作为复苏预后的预后因子。 * 低体温 低体温是严重创伤和复苏后不可避免的病例生理改变。 低体温指体温低于34℃.创伤患者因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管反应丧失引起低体温，灌流冷液体又加重低体温。低温可导致致死性心律失常、心排量减低、全身血管阻力增加、氧离曲线左移和凝血障碍等。低温时间越长，全身多器官功能障碍综合症发生率越高。 * 凝血障碍 严重创伤合并休克后患者出现凝血功能障碍可由多种因素引起。主要有体温，凝血过程中的各种反应在低温条件下可被抑制。大量输血和输液可引起血小板和因子Ⅴ、Ⅷ的减少。低温可使PT/APTT异常从