2018 年上半年护理不良事件报告..pdfVIP

漳州市第五医院 2018 年上半年护理不良事件分析报告 一、 2018 年上半年护理不良事件汇总： 不良事件类型 次数 比率% 等级 不良事件类型 次数 比率% 等级 先产 1 11.1 Ⅲ 跌倒/ 坠床 2 22.2 Ⅲ 性别标识错误 1 11.1 Ⅲ 给药错误 2 22.2 Ⅲ 非计划拔管 1 11.1 Ⅲ 标本采集错误 1 11.1 Ⅲ 院内压疮 1 11.1 Ⅲ 二、不良事件分析 （一）事件来源与分级： 2018 年上半年共上报护理不良事件 9 例，均 为主动上报，均属Ⅲ级事件。 （二）科室分布 科室 例数 比例% 科室 例数 比例% 内科 2 22.2 儿科 1 11.1 外科 3 33.3 妇产科 2 22.2 急诊 1 11.1 （三）人员分布 职称 例数 比例% 主管护师 1 11.1 护师 4 44.45 护士 4 44.45 （四）时间段分布 时间段 例数 比例% 交接班时间段 2 22.2 凌晨时间段 5 55.6 上午时间 1 11.1 （五）发生不良事件的原因 1、护士未严格执行查对制度， 在执行医嘱时， 未认真做好医嘱的查对， 存在习以为常化的思想。 2、未认真落实交接班制度， 交接班停留于形式， 未认真查看实际情况。 3、患者发现坠床、跌倒的原因： （1）家属对坠床防范意识差，看护不到位； （2 ）护理人员重视度不够， 风险防范意识差， 对高危患者重视度不够， 未加强巡视； 病床无床栏，设施上存在缺陷；护士巡视到不到位。 （3 ）患者年老年弱，不跌倒防范意识差，未主动寻求护理人员帮助。 4、管路滑脱的原因： （1）护士术前术后宣教不到位，患者未了解引流管的护理及防止脱管 的预防措施。 （2）患者未遵守医院的规章制度擅自离开病区。 5、护理人员对护理相关知识掌握欠佳，相关技术操作薄弱。 6、护士未认真落实查房巡视制度。 7、护理人员警示教育不够，对特殊时间段存在风险意识欠佳。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、严格落实查对、交接班等制度，增强责任心及慎独精神，按护理等 级要求巡视病人。 2 、加强安全警示教育，提高护士安全意识，增强主动服务意识，无陪 护患者，加强巡视；做好患者风除评估，及时做好防范措施；加强对患者 及家属