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手术申请审批表 科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： _年龄： 联系方式： 身份证： 住址： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法： 麻醉师： 手术时间： 术者： 助手： 病情简介： 术中、术后可能发生情况: 患者及家属意见： 家属签字： 患者签字： 月 日 与患者关系： 年 科室主任意见： 签名： 年 月 日 医务科意见： 签名： 年 月 日 院领导意见： 签名： 年 月 日  重大及疑难手术申报审批表 科室 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 单位 初步诊断 拟行手术名称 拟行麻醉方法 手术时间 申请医师 病情简介： 拟行手术方案： 科室主任意见 签名： 年 月 日 医务科长意见 签名： 年 月 日 业务院长意见 签名： 年 月 日 备注： 院外专家会诊申请书 医院： 患者 性别 年龄 科室 床号 住院号 入院诊断： 我自愿申请院外专家来院对匚我/匚 患者进行会诊 1、 申请院外专家会诊原因： 匚（1）进一步明确诊断； （2）来院治疗、手术。 2、 申请专家： 医院， 医师，职称 。 3、 我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。 申请人签字： （患者家属请写明有效证件号码） 时间：年 月 日时分 科室意见： 主治医师： 科主任： 时间：年 月 日时分 医务科意见： 科主任： 时间：年 月 日时分 院长意见： 签名： 时间：年 月 日时分 审批日期: 年 月 日 审批日期: 年 月 日 常规手术审批表 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 目前诊断： 拟行手术名称： 手术日期： 手术指征： 经治医师： 上级医师： 科主任： 院办（必要时）： 医院特殊手术审批单 申报科室： 申报日期： 年 月 日 患者姓名 性别 年龄 床号 住院号 临床诊断 手术名称 麻醉方式 手术日期 手术类别 □甲 □乙 □丙 □丁 手术医师 手术者： 助手： 特殊手术类 型（在□中 打2） 1?患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。 2?患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知 名人士、□民主党派负责人。 □各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤 者除外）。 □可能引起医疗纠纷的。 □同一病人24小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级 外院拒绝手术转来者。 高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、 □特殊体质、□新技术手术、□紧急手术无人签署知情同意书） 。 □外院医师来院参加手术者。□异地行医必须执业医师法有关规定 执行。 □器官移植。 □使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等特殊治疗的患者。 □有精神症状或明确诊断精神疾病者。 术前讨论结 果： （包括针对 特殊情况的 处理、患者 对手术耐受 性的评估、 术中可能预 见情况及处 理预案） 患者知情 同意情况 科主任 签署意见 签字： 日期： 医务处 意见 签字： 日期：  院领导 意见 签字： 日期： 备注：特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批单》，经科主任签署意见，报医务 管理部门审核、院领导审批。异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相 关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。