医院医疗质量检查考核表（病历部分）.docVIP

ⅩⅩ年度湖北省ⅩⅩ医院医疗质量检查考核表（病历部分） 被检查科室/站/人： 检查日期： 检查内容 检查方法和扣分标准 检查记录 扣款 金额 门诊输液病人、外伤、危重病人、未建卡孕妇、慢性病人及有纠纷苗头的病人必须书写门诊病历。 发现该写病历的人员未写病历的扣经诊医生100元/人，可以按人数累加。 无病历____人 初诊病历书写应规范、清晰、不缺项（如辅检等没有做应写无）。 查病历，缺主诉、现病史、过敏史、既往史、体检、辅检、诊断、医嘱（应包括随诊等必要的告知事项）或医师签名等每处扣20元。 缺项 处 复诊病历应按规范书写。 查病历，缺上次诊治后病情变化情况、必要的新的阳性体征、体格检查、医嘱或医师签名等每处扣20元。 缺项 处 门诊病历的封面填写应完整、清晰。 查看病历，封面上的内容除身份证号码外每缺1项扣10元（职责为当事医生）。 缺项 处 病历内容的一般情况应填写完整。 查看病历，缺医院、就诊时间（规范使用24小时制）、科别（社区）的每处扣10元。 缺项 处 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 查看病历，未使用蓝黑或碳素墨水的扣20元/本。 未使用 本 病历书写内容（医嘱部分）不能中英（拉）文混写。 查看病历，医嘱中英（拉）混写的扣50元/本。 混写 本 病历书写内容（医嘱）药名统一使用通用名，药品规格、剂量、用法书写正确规范。 查看病历，医嘱药名未使用通用名的扣20元/本，规格、剂量、用法等书写不规范的扣20元/本。 发现 本 门诊病历要按规范书写“皮试”、“续注”“续服”、24小时制和统一使用皮试印章。 查看病历，发现不规范每处扣10元。 不规范 处 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 查看病历，发现不规范的扣20元/处 不规范 处 合计扣款金额 被检查人员签名 检查人员签名 ⅩⅩ年度湖北省ⅩⅩ医院医疗质量检查考核表（处方等部分） 被检查科室/站/人： 检查日期： 检查内容 检查方法和扣分标准 检查记录 扣款 金额 处方书写时患者的一般情况等须填写完整清晰。 查看处方10张，发现一般情况等填写不完整的扣10元每张 。 不完整处方_______张 每张处方不超过5种药品（1个输液组算1种药品）。 查看处方10张，发现处方超过5种药品的扣20元每张。 超过5种药品的处方_____张 处方一般为7日量，急诊不超过3日量，慢性病等不超过1个月量。 查看处方10张，发现处方超过规定用量的扣50元每张。 超过规定量的处方______张 用药合理（不能重复用药），诊断与用药要相符，激素使用要有适应症，注意配伍禁忌。 查看处方10张，发现有不符合此4种情况的之一的，扣50元/张。 发现 张 严格控制抗生素处方比例（原则上不能抗生素三联使用） 抽查20张处方，抗生素2联及以上联用处方比例不超过30%，按比例每超1张，扣100元。 发现 张 严格控制静脉点滴处方比例 查当月门诊日志，门诊病人治疗采用静脉点滴方法比例不超过30%，每上升1%，扣100元。 上升 点 处方上要规范书写“皮试”、“续注”“续服”、24小时制和统一使用皮试印章。 查看处方10张，发现不规范每处扣10元。 不规范 处 处方上皮试签名要清晰可辩。 查看处方10张，发现处方上皮试不签名扣50元每处，无法辨认的扣20元每处； 不符要求的签名_____张 处方上发药要手工签名。 查看处方10张，发现处方无及时签名的扣20元每张。 无双签名的处方______张 处方要及时、规范装订成册。 发现未装订的扣50元/本，不规范的扣20元/本（装订成册必须要有要有封页）。（站最多3天） 检查申请单内容填写要规范 检查申请单上的内容要按规范填写，发现漏项、字迹潦草等不合格现象的扣20元/处。 合计扣款金额 被检查人员签名 检查人员签名 ⅩⅩ年度湖北省ⅩⅩ医院医疗质量检查考核表（院感质控部分） 被检查科室/站/人： 检查日期： 检查内容 检查方法和扣分标准 检查记录 扣款 金额 敷料、器械等消毒要规范（扣款对象均为所在科室、站或责任人）。