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附件 3
单行支付药品病种认定表
(样表一)
姓名 性别 年龄 身高 体重
本 身份证号码 单位名称 医保编码
人
认定机构名称 参保地医保经办机构名称
申
请 申请认定的病种
医
认定通过的病种 生
签
章
认定未通过病种 年 月 日
认 建议治疗方案 填表说明
定
机 药品通用名
构 药品商品名
意
见 剂量 单次用药剂量
频次 如每日一次、每周两次等
给药途径 如口服、静脉注射等 ( 公章 )
一次治疗周期天数(天) 一次治疗所需的天数
治疗周期数 需要治疗的周期数
治疗周期 =一次治疗周期天数
治疗周期(天) 年 月 日
* 治疗周期数
1、通过病种认定的参保人员,应及时到定点医疗机构申请治疗,认定后超过 6 个月未进行治疗或出现中断治疗
达到 6 个月以上的,均应重新申请认定;
医 2 、认定机构需建签名台账或实行电子签名;
保
经 3、此表可打印给参保人员留存;
办 4 、治疗周期(天)参照不超过《单行支付药品及高值药品适用病种及用药认定标准》中每个药品治疗评估周期,
机
构 且不超过一个治疗年度。
意
见
经办机构签章:
认定通过时间 年 月 日
患者 联系 联系
签名 电话 地址
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