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高血压高危人群干预工作方案 高血压高危人群干预工作方案 局血压局危人群社区干预是对社区内的局血压局危 人群进行有计划，有组织的一系列活动，改变人们的行为方 式，降低危险因素，从而促进健康提高人们的生活质虽。 为推进我区慢性病综合防治工作，按照区卫生局和疾 控中心的相关工作要求，做好辖区慢性病高危人群管理及干 预工作，结合我中心实际，特制定本工作实施方案。 1、 高危人群的确定标准： 具有以下1项及以上的危险因素即可视为高危人群： 收缩压120-139mmhg之间和/或舒张压80-89mmhg 之间。 超重或肥胖（bmi 24kg/m2）。 高血压家族史（一、二级亲属）。 长期过虽饮酒（每日饮白酒A 100ml,且每周饮酒在4 次以上）。 长期膳食高盐。 二、工作目标 按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康 体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群， 掌握辖区的慢性病高危人群情况，并对其进行适宜技术指 导，控制超重、肥胖、血压和血糖等水平。对慢性病高危人 群建立健康档案，开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险 因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，提高居民 慢病知识知晓率和自我保健意识，使其掌握健康生活方式； 同时向辖区慢性病患者提供健康指导，引导其实行自我管 理，增进慢性病患者对自己健康状况的了解，增强自我管理 能。 三、工作内容 1、 建立慢性病高危人群档案。依据已建立的居民健康 档案，以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并 动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立健康 管理档案，并做好记录。首诊测血压率达到 90%以上。早期 发现高血压，提高高血压的早诊率和早治率。 2、 动态监测与定期随访。对具有一项慢性病高危人群 危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高血 压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测虽体重及腰围 一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖 及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并 填写动态监测表。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因 素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血 压、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导， 并填写随访表。慢性病高危人群半年随访率不低于 80%,对 失访人群应当记录原因。 3、开展危险因素控制、干预及效果评价。按照慢病 高危人群标准，以体重和血压为核心指标， 参考腰围、血糖、 血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进 血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评 价。 4、 开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方 式行动宣传，以合理膳食和适虽运动为切入点，倡导和传播 健康生活方式理念，普及社区居民高血压的防治知识，控制 各种危险因素，提高人群的健康意识，推广适宜技术，以点 带面，推动全民健康生活方式行动。 5、 对辖区高危人群进行问卷调查，参与调查的高危人 群有159人，其中对高危人群标准知晓的人数为 55人，较 20xx年相比，高危人群标准知晓率逐年增加了 30%。参与问 卷调查的高危人群中知道自己血糖值的人数为 57人，人群 血糖知晓率达到30%,参与问卷调查的高危人群中知道自己 体重的人数为113人，人群体重知晓率达到 70%,参与问卷 调查的高危人群中知道自己腰围的人数为 111人，人群腰围 知晓率达到70% ,参与问卷调查的高危人群中知道自己血压 的人数为113人，人群体重知晓率达到 70%。 四、健康指导内容 1、 膳食指导 重点三方面，一是要特别关注食盐问题， 包括烹调用盐、酱油和加工食品等其中总盐虽的摄入，以每 人每日6克作为目标，帮助和鼓励居民逐步降低摄入虽并达 到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的 摄入虽要适当，膳食脂肪供能比不超标。 2、 身体活动指导要结合患者血压分层结果，确定身体 活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等 的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。 3、 限酒指导 对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮 助建立戒酒的决心并逐步采取行动。 4、 戒烟指导对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟 者的劝阻和戒烟指导力度。 **区社区卫生服务中心 ****年*月*