抗血栓药物在围内镜操作时期的管理.ppt

抗血栓药物在内镜操作时的管理 当抗血栓药物遇见内镜—— Dilemma ? 患者服用的抗血栓药物会增加出血风险吗？ ? 内镜操作需要停抗血栓药物吗？停几天？ ? 停药以后是不是会发生血栓事件？ ? 内镜后什么时候可以恢复用药？ ? 内镜操作 紧急？ or 择期？ ? 内镜操作时出血的风险有多少？ ? 内镜操作后再出血的风险又有多少？ 抗血栓药物的分类 抗血栓药物分类 具体药物 抗血小板药（ APAs) 阿司匹林 NSAIDs 双嘧达莫（潘生丁） 西洛他唑（培达） 噻吩吡啶类 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 替格瑞洛（倍林达） 血小板糖蛋白膜 IIb/IIIa 拮抗剂：替罗非班（注射 液） 蛋白酶激活受体 -1 抑制剂：维拉帕莎 抗凝药（ AC ） 华法林 普通肝素 低分子肝素：依诺肝素（克赛）、达肝素钠（法安明） 璜达肝葵钠（注射液） Xa 因子直接抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、地西卢定（注射液） 抑制作用 促进作用 PGI2 PGE1 促进 腺苷酸环化酶 ATP cAMP 5 AMP PDE 西洛他唑 Ca2+ Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒 释放 ADP ， 5 －羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2(H2) TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集 引起血管收缩 血栓素 合成酶 氯吡格雷 阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 抗血小板药物的作用机制 环氧酶抑制剂 - 阿司匹林 ? 口服后吸收迅速，大约 30-40 分钟 血浆浓度达到高峰，服药 1 小时出现 抑制血小板聚集作用 ? ASA 的抑制作用是不可逆的 ? 抗血小板作用可持续 7 天 ，接近血小板平均生存期（ 7-10 ）天。 ? 停药后需要 7-9 天完全恢复血小板的功能 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 ? 可逆性 血小板抑制剂，已少用 ? 作用持续时间 2-3 天 西洛他唑 ? 在吸收后 6 小时内发挥抗血小板作用。 ? 它是一种 可逆性 血小板抑制剂 ? 停药后 48 小时内血小板凝集恢复到用药前水平 噻吩吡啶类药 -ADP 受体拮抗剂 氯吡格雷（泰嘉 / 波立维） ? 个体间药物代谢差别很大 ? 口服后 2 小时起效，第 3-7 天达到稳态（ 40%-60% 抑制率），停药 5-7 天恢复血小板功能。 替格瑞洛（倍林达） ? 口服后迅速吸收，约为 1.5 小时起效。 ? 非前体药物，直接作用于 P2Y12 受体（可逆性），药物本身及其代谢 产物均有活性，有效性不受肝脏 CYP 2C19 基因多态性影响。 ? 停用 3-5 天恢复血小板功能 抗凝药 华法林 ? 通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白 C 和 S 发挥 作用 ? 停药 5 天， INR 基本能恢复 1.5 抗凝药 新型口服抗凝药 ? 针对特异性凝血因子，半衰期短，起效快，失效快。 ? 80% 经肾脏代谢，停药时间视肌酐清除率影响 ? PT 和 APTT 水平无法精确量化血药浓度，但在紧急状况可用于判断是否抗 凝过度 ? 达比加群酯： 1.25-3 小时起效，停药时间视肾功能而定（低出血风险 1- 3 天，高出血风险 2-6 天） ? 利伐沙班（拜瑞妥） ： 2-4 小时起效，停药时间视肾功能而定（ 1-4 天） ? 阿哌沙班： 1-3 小时起效， 停药时间视肾功能而定（ 1-4 天） 普通肝素与低分子肝素 ? 普通肝素：半衰期 60-90min ，停药后维持作用时间 3-4 小时 ? 低分子肝素： ? 停药后维持作用时间 24h ? 术前 24 小时停药，末次剂量为半量 璜达肝葵钠 ? 选择性因子 Xa 抑制剂 ? 与血小板没有相互作用， APTT ， PT 仅轻度延长 ? 高出血风险操作前 36 小时停药 择期内镜操作患者抗血栓药物的管理 ? 评估操作的出血风险 ? 评估患者的停药风险 ? 停药时间 ? 是否需要桥接抗凝 ? 术后恢复用药的时机 内镜操作的出血风险 高风险操作 低风险操作 停用抗血小板药物后的血栓栓塞风险 ? 冠状动脉药物洗脱支架置入术后 12m ? 金属裸支架置入术后 6w 且无相关风险因子（糖尿 病、肾衰、癌症、慢性心衰、复杂冠脉狭窄或冠脉 支架血栓史） ? 不伴心力衰竭的脑卒中 6 周 ? 未行冠脉支架置入术的缺血性心脏病 低 危 高 危 ? 冠状动脉药物洗脱支架置入术后 12m ? 金属裸支架置入术后 6w 或 6w 伴相关风险因子 ? 脑卒中 6 周 低出血 风险择期内镜操作者管理 ( 抗血小板药物使用者 ） 不论心脑血管血栓事件 低危或高危 ? 建议可继续应用低剂量阿司匹林和 NSAIDs （中等质量证据） ? 建议可继续应用噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）（中等质量证据） 高出血 风险