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临床护理常用评估量表 ? 1 、 评分 ? 2 、跌倒和坠床风险评估 ? 3 、疼痛评估 ? 4 、昏迷评定量表（成人） ? 5 、镇静评分 ? 6 、苏醒评分 ? 7 、镇静和躁动评分 ? 8 、痰液粘稠度分级 ? 9 、气道湿化效果判断 ? 10 、静脉炎分级标准 ? 11 、口腔溃疡分度标准 ? 12 、烫伤深度分级 ? 13 、肌力分级标准 ? 14 、心功能分级标准 ? 15 、肺损伤评分（ 1988 年） ? 16 、创伤评分（ ） ? 17 、简易床边吞水测试 ? 18 、简易床边吞水测试 ? 19 、洼田饮水试验 ? 20 、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录 ? 1 、 评分 ? 2 、跌倒和坠床风险评估 ? 3 、疼痛评估 ? 4 、昏迷评定量表（成人） ? 5 、镇静评分 ? 6 、苏醒评分 ? 7 、镇静和躁动评分 ? 8 、痰液粘稠度分级 ? 9 、气道湿化效果判断 ? 10 、静脉炎分级标准 ? 11 、口腔溃疡分度标准 ? 12 、烫伤深度分级 ? 13 、肌力分级标准 ? 14 、心功能分级标准 ? 15 、肺损伤评分（ 1988 年） ? 16 、创伤评分（ ） ? 17 、简易床边吞水测试 ? 18 、简易床边吞水测试 ? 19 、洼田饮水试验 ? 20 、洼田吞咽能力评定法 护理评估量表目录 Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估： 感知 、 活动能力 、 移动能力 、 皮肤受湿的 状况 、 营养状况 、 摩擦力和剪切力 。 总分为 23 分，分值越少， 提示发生压疮的 危险性越高 。 评分 评估表 项目 1 2 3 4 感觉：对压力相关不适的 感受能力 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损 潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 活动力：身体活动程度 限制卧床 坐位 偶尔行走 经常行走 移动力：改变和控制体位 的能力 完全无法 移动 严重受限 轻度受限 未受限 营养：日常食物摄取状态 非常差 可能缺乏 充足 丰富 摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问 题 — 评分 评估发生 压疮的高 危人群 评估压疮 危险的程 度如何 ? 卧床患者 ? 截瘫患者 ? 大小便失禁患者 ? 坐轮椅患者 ? 大手术后患者 ? 营养不良 ? 危重病患者 ? 意识不清患者 危机分度 小于 11 分为高度危机； 12~14 分中度危机； 15~17 分轻度危机； ≥18 分无危机； 注：评分 ≤18 分， 建议采取预防措施。 · 护理措施 ? 15~17 分轻度危机 评分 低风险组 每周评估 1-2 次 ? 低风险组患者护理措施： ? 定时翻身 ? 保护病人足跟部 ? 注意处理好潮湿、 ? 营养、摩擦力和 ? 剪切力存在的问 ? 题 ? 加强健康宣教 垂直 压力 剪切 力 摩擦 力 · 护理措施 ? 12~14 分中度危机 评分 中风险组 每天评估 1 次 ? 中风险组患者护理措施： ? 采取低风险组预防措施 ? 应注意侧卧时使用软枕，使 病人倾斜 30 度 ? 定时观察，协助患者减少或 者避免危险因素的发生 ? 床尾悬挂警示标识 · 护理措施 ? 小于 11 分为高度危机 评分 高风险组 每班 评估 ? 高风险组患者护理措施： ? 每 2h 翻身一次 ? 臀下垫软枕 ? 建立翻身卡 ? 保持皮肤清洁干净 ? 正确使用便盆 ? 班班观察床头交接 ? 做好压疮知识的宣教 ? 床尾警示标识 患者男性， 85 岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐 4 小时，不能行走，有糖尿病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3 量， 大小便失禁，每日更换床单 3 次。 案 例 感觉：