第十六章肝性脑病本第八版.pptVIP

讲授目的和要求 1. 掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 原则 2. 熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3. 了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短 链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平 衡学说等） 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 ? 肝性脑病： 是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中 枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、 行为失常和昏迷 , 又称肝性昏迷（ hepatic coma ） 。 ? 门体分流性脑病 ( porto-systemic encephalopathy ， PSE ) ： 强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存 在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑 病发生的主要机制 ? 亚临床或隐性肝性脑病 （ subclinical or latent HE ）：指无 明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验 和 / 或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病 病因和发病机制 ? 各型肝硬化 ? 门体分流手术 ? 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 ? 原发性肝癌和继发性肝癌 ? 妊娠期急性脂肪肝 ? 严重胆系感染 病 因 诱 因 ? 上消化道出血 ? 大量排钾利尿、放腹水 ? 高蛋白饮食 ? 催眠镇静药、麻醉药 ? 便秘 ? 尿毒症 ? 外科手术 ? 感染 ? 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 ? 氨中毒学说 ? ? - 氨基丁酸 / 苯二氮卓（ GABA/BZ ）复合体学说 ? 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 ? 假性神经递质学说 ? 氨基酸代谢不平衡学说 发病机制 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1 、氨的形成 ? 胃肠道： 血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（ 4g) ， 食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 ? 肾脏： 肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 ? 骨骼肌和心肌 NH 4 NH 3 H + OH － + 2 、氨的清除 ? 肝脏： 鸟氨酸代谢环形成尿素 ? 脑、肝、肾： ? - 酮戊二酸 +NH 3 → 谷氨酸 谷氨酸 +NH 3 → 谷氨酰胺 ? 肾脏排氨： 排尿素、排酸的同时也以 NH 4 + 形式大量 排氨 ? 肺： 血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因 ? 生成过多 ? 清除减少： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 相关诱因对血氨的影响 ? 摄入过多的含氮食物 ? 低钾性碱中毒： 促使 NH 3 透过血脑屏障 ? 低血容量与缺氧： 致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的 耐受性 ? 消化道出血： 肠腔内血液分解成氨 ? 便秘： 有利于毒性产物吸收 ? 感染： 增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒 性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 ? 低血糖： 脑内去氨活性降低、氨毒性增加 ? 其他： 镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加 肝、脑、肾的负担 三、氨对中枢神经的毒性作用 ? 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 ? NH 3 + ? - 酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH 3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量 ATP 、 ? - 酮戊二酸，生成大量谷胺酰 胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 ? ? - 酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细 胞能量供应不足 ? - 氨基丁酸 / 苯二氮卓 (GABA/BZ) 复合体学说 GABA/BZ 复合体 GABA BZ 巴比妥类 氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制 假性神经递质学说 兴奋性神经递质 抑制性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 ? - 羟酪胺、苯乙醇胺 酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 ? - 羟化酶 脱氢酶 氨基酸代谢不平衡学说 ? 芳香族氨基酸（ AAA ）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 ? 支链氨基酸（ BCAA ）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 ? BCAA/AAA ：正常 3 HE1 ? 胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑ ? BCAA 与 AAA 竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内 5- HT↑→大 脑抑制 临床表现 取决于： ? 原有肝病的性质 ? 肝细胞损害的轻重缓急 ? 诱因 HE 的临床分期 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期 ? I 期（前驱期）： 轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤， EGG 多数正 常 ? II （昏迷前期）： 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理 解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力 构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显 的神经体征。