病历质量管理规章制度汇编.pdfVIP

. . 医院病案质量管理规定 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不 断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科 室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对 门诊、住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二）、病案质量评审小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。 （三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查 每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危 重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任 或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲 Word完美格式 . . 级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责 本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将 不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门 诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题 和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准 确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、 销毁。 （一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后24小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补 充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主 治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及 表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、 转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及 会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施， 记于病程记录内。 6、首次病程应入院8小时内完成 （抢救急危病人，应在抢救结束 后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并 列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 Word完美格式 . . 7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当 于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一 般每周2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周 1-2次。内容要 有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更 改诊治计划等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助 检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效 果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天 每天记录 1次，一级护理病人一般每天 1次、二级护理每三天 1次、 三级护理每 5-7 天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意 或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科 医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 10、手术病