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                                 申请书 
尊敬的老师: 
     我是本校        年级       班学生的家长 (或监护人 ),郑重的向学校提出该生自 
愿到校上晚自习这一申请。  我家距离学校不远, 早、晚能够有充裕时间在家用餐, 
因此不在学校住宿, 但孩子在家晚上没有良好的学习环境,                               学习时间又不能有足 
够的保障, 加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难,                              因此自愿提出在校上晚 
自习的申请。 
     我作为家长 (或监护人 )承诺做到以下几点  : 
     1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课,不迟到,不早退,不旷课                                      ; 
     2 、教育孩子遵守学校一切规章制度,不做违法违纪的事情                              ; 
     3 、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习,负责孩子上下晚自习的安全。如 
果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况,                            我愿承担一切后果, 和学校 
无关。 
     以上几点,如有违反,立即停止上晚自习,并按照学校有关制度处理。 
     希望学校能够批准! 
     此致 
敬礼 
                                                       学生签字: 
                                                       家长签字: 
                                                       2017.9.1 
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