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无犯罪记录证明 单 位： 编 号： 姓 名 性 别 出生日期 身份号码 联系方式 户籍所在地 现住址 辖区民警 民警电话 单位（部门）： 经核实， 在我辖区居住期间无犯罪记录。 特此证明 承办人（签字）： 派出所（公章）： 时间： 此表一式二份，派出所留存一份。