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腹腔镜在小儿外科中的应用 腹腔镜 小儿腔镜外科的发展 ? 腹腔镜技术起源相对较早， 1901 年，俄 罗斯妇科医师 Ott 在患儿腹前壁作一切口，将 窥阴器与反光镜头组合，插入该切口内，对 患儿腹腔进行检查，这是腹腔镜微创技术的 雏形。 ? 20 世纪 70 年代，该技术得到大范围推广， 尤其是 1973 年 Gans 等成功使用腹腔镜对新 生儿胆道闭锁等疾病进行有效诊断。标志着 小儿腔镜的起步。 小儿腔镜外科的发展 ? 1990 年， Gotz 首次使用腹腔镜微创技术进 行小儿阑尾切除术，此后，腹腔镜微创技术 不断被应用到小儿外科治疗中。 ? 近十余年小儿腹腔镜快速发展，手术种 类越来越多，患儿年龄越来越小。有关研究 显示，目前，腹腔镜微创技术在小儿普外科 具有极高的应用前景，约 70% 的腹部外科手术 均可借助腹腔镜微创技术得以实施。 ? 以下我们重点探讨腹腔镜胆囊切除术 （ LC ）在小儿腔镜外科中的应用。 小儿 LC 的应用背景 ? 随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术 已越来越受到胆囊结石患者的青睐，腹腔镜手 术对患者损伤小，对患者内环境平衡的影响、 对全身免疫系统的干扰、对减轻术后脏器粘连 的程度均优于传统开放术式。 ? 小儿胆囊结石患病率近年来有增高趋势， 因临床表现无特异性，疼痛定位不准确，症状 与体征不平衡，多以胃肠道病就诊于内科、儿 科。随着超声影像的普及，明显提高了胆囊结 石的发现率。 胆囊的解剖 ? 胆囊，是位于右方肋 骨下肝脏后方的梨形 囊袋构造，有浓缩和 储存胆汁作用。胆囊 分底、体、颈、管四 部，胆囊管连接胆囊、 肝胆管和总胆管。胆 囊壁由粘膜、肌层和 外膜三层组成。 胆囊结石的病因 ? 胆囊结石在小儿各年龄均有发生，近年小儿 胆囊结石发生率呈上升趋势，其原因有如下 学说： ? 1. 胎儿期发病学说：在胎儿期胆囊形成结石； ? 2. 胆囊、胆道畸形学说：胆囊畸形，胆囊管 冗长，胆汁排泄障碍，胆固醇沉积形成结石； ? 3. 继发于溶血性贫血； 胆囊结石的病因 ? 4. 胆道感染，胆道蛔虫症； ? 5. 胆汁瘀滞浓缩学说：有人认为发热、脱水 可致胆汁瘀滞浓缩，易形成结石； ? 6. 激素平衡失调，引起胆固醇代谢失调 , 导致 结石形成。 ? 此外，饮食也可能是小儿胆结石原因之一。 小儿 LC 手术适应症 ? 胆结石不会自发性溶解，常需通过外科 手术治疗。研究认为，无症状的胆结石，不 合并胆总管结石，可保守治疗，每半年复查 B 超，一旦有症状应及时手术，但由于胆结石 常引起潜在的严重并发症，如继发胆管结石， 胆源性胰腺炎，急性化脓性胆管炎等，因此 我们认为，只要无手术禁忌症，均应采取手 术治疗。 手术方法 ? 均采用气管插管全麻，采用成人腹腔镜 系统设备， 3-4 孔技术，腹壁 3 个操作孔的位 置选择均较成人低 2cm ，人工气腹 CO 2 流量 2.0 L/U ，气腹压力为 10mmHg 。锐、钝性 游离解剖 Calot 三角。胆囊管和胆囊动脉用 双重钛夹夹闭电灼切除胆囊，胆囊床创面电 凝止血，必要时腹腔放置引流管。 小儿 LC 优点 损伤小，对胆囊周围的 腹内脏器干扰也小，术 后病人疼痛轻，胃肠道 功能恢复快。 愈合好，腹部切口小 （最大约 1cm ），不易 感染、裂开，拆线早， 切口疤痕小。 胆囊各结构和周围脏器，通过 腹腔镜系统放大显示在电视荧屏上，亮度大， 成像清晰，细小血管和胆管均能清楚显示，方便操作。 小儿 LC 注意事项 ? 术中良好的麻醉、监护是手术成功的保障。 腹腔镜胆囊切除以气管插管全麻较安全，术后 尽早拔除气管插管。 ? 小儿肝脏多在肋下可及，在选择导管针切 口前应了解肝脏大小及下缘位置，主操作孔可 左移，侧孔位置相对较成人低，因太靠近肋弓 术后会引起不适，最好在冷光源直视下按压腹 壁确定戳空位置。 小儿 LC 注意事项 ? 建立气腹时，尽量提起腹壁，根据腹壁厚 度确定穿刺深度，用力均匀，缓慢，旋转入腹， 缓慢进气，做到既能有效显露术野，又使 CO 2 气 腹对患儿生理影响降到最低程度。 ? 小儿腹腔容积小，而且腹膜吸收能力强， CO2 易弥散入血，加上术中灌注 CO2 时腹内压升 高，导致潮气量减少，容易导致高碳酸血症及 酸中毒。 小儿 LC 注意事项 ? 因此 CO 2 人工气腹对小儿呼吸循环功能的 影响较成人明显。在建立人工气腹时注入 CO 2 的速度不可太快， CO 2 流量控制在 2.0L/min ， 气腹压力控制在 10mmHg 以下，以能完成手术最 低压力为准。 ? 术中给低浓度低流量氧以提高氧分压。促 进 CO 2 排出，术毕尽量放尽 CO 2 。 小儿 LC 注意事项 ? 腹腔内过量 CO 2 置换可造成患儿体温下降， 对小儿腹腔镜手术要在术中严密观察患儿体温