护理病历书写质量检查反馈.docVIP

2月份护理病历检查反馈 检查时间：2月21日-2月22日 督查科室：骨科一病区 主持部门：护理部 参与人员： 检查内容：护理病历：体温单、医嘱单、护理入院评估单、健康教育评估单、跌倒、压疮危险因子评估单、入院宣教单 存在问题： 医护记录、护理病历记录内容不一致。 表单缺项。 护理记录缺少客观描述、专科护理评估和对应的护理措施。 病情变化记录不及时。 护理评估不规范：跌倒、压疮评估与病情不符、病情变化的再评估未体现。 疼痛评估与再评估不全面。 原因分析: 护理人员不知晓护理病历书写规范。 各层级定期督导缺失。 整改措施： 组织护理病历书写培训。 个性化指导。 科室每日督查、改进新入科、手术、病情变化、特殊检查与治疗患者的病历。 护理部每月督查出院、住院病历，及时反馈改进。 附：护理病历书写质量检查记录 编号 床号 姓名 存在问题 备注 （得分） 1 12 李连生 体温单 大便缺项2月20-2月21日（建议每日检查，打印前检查） 出院 病历 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 护理入院评估单 缺项：资料来源、营养、疼痛、出院计划中交通工具 生命体征记录与体温单不符 四肢活动（正常）与病情（膝关节活动受限）不符 饮酒：医护记录不一致 疼痛评估：特征及持续时间评估不全 营养：BMI指数缺项 跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险 健康教育评估单 楣栏缺项 宣教计划于内容不全面：饮食、用药、康复？ 接受程度评价：三种程度判别错误 护理记录单 入院记录护理措施不全面：疼痛、关节保暖 血压异常记录：188/110mmHg，无护理评估（是否有头晕、胸闷等不适主诉），交接班时无血压记录，没有体现动态评估 血糖异常无记录。 住院期间没有功能锻炼指导。 2 310 郭贤根 体温单 缺入院脉搏、体重 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 护理入院评估单 医护年龄记录不一致（系统设置？） 文化程度、疼痛缺项 出院计划：特殊教育（患者住院行髋关节置换手术、术后需要使用助行器、出院应该要进行教育） 护理记录单 入院健康指导不全面：卧床休息，减少活动 3 311 张玉进 手术交接单 皮肤：不完整 未注明具体内容 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 入院评估单 疼痛评估不全面 跌倒、压疮未记录 护理记录单 缺疼痛动态评估记录 术后当日护理记录：无小夜班、大夜班记录 跌倒、压疮危险因子评估 手术后未及时评估 4 312 钟玉良 入院评估单 年龄不一致 四肢活动（正常）与病情（内踝骨折）不符 疼痛评估：特征及持续时间评估不全 营养：BMI指数缺项 跌倒风险：1分为低风险，记录为零风险 护理记录单 石膏固定未记录 专科护理评估与健康指导缺失 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 5 318 俞彩宝 入院宣教单 时间签署错误：护理宣教在前，患者理解签字在后 联系人电话缺项 入院评估单 疼痛评估：特征及持续时间评估不全 营养：BMI指数缺项 跌倒、压疮未记录 跌倒危险因子评估单 每周评估未落实 6/2-15/2 21/2未评估 2017年2月22日