有创监测技术操作规范 .doc

有创监测技术操作规范? 中心静脉穿刺置管技术操作规范? 一、适应证? 1、各种原因引起休克及心力衰竭。? 2、失血、脱水及血容量不足，需大量输液、输血或需应用血管活性药物。? 3、心脏直视手术，创伤大失血多的手术，有发生气栓危险的手术。? 4、不能测定尿量或无尿。? 5、需静脉内营养。? 二、禁忌证? 1、有上腔静脉综合征者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为CVP因梗阻不能准确反应右房压。? 2、穿刺部位感染。? 3、凝血功能障碍。? 4、近期放置心脏起搏器电极。? 三、穿刺和置管方法? 1、穿刺方法??导丝外置管法（Seldinger）。? ⑴??病人体位为去枕平卧，头低位5°-15°，常规皮肤消毒铺巾。? ⑵??试穿??穿刺点选定后，以20或22号针试穿，边进针边回吸。确定静脉后，退出试穿针。? ⑶??以18或16号针进行穿刺，当回血血流顺畅并确定静脉后，将J?形导丝经穿刺针插入到静脉内，并将穿刺针退出。? ⑷??将扩张器套在导丝外，借助导丝将皮肤及皮下组织扩张后退出。? ⑸??将CVP导管套在导丝外，借助导丝将导管推进，直达静脉腔内。? ⑹??退出导丝，回吸通畅并确定导管进入深度后固定导管。? 2、常用途径??颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉。? 3、经颈内静脉穿刺置管??颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨端的内缘，轴向正对同侧乳头，其内侧为颈动脉。常用右侧静脉，因为右侧颈内静脉的方向与上腔静脉一致，右侧胸膜顶较低，胸导管也在左侧。? ⑴??中路进针法：?以左手指触及并固定胸锁乳突肌和颈动脉的方向，右手持注射器在胸锁乳突肌形成的三角顶点穿刺，穿刺针与皮肤呈30°-45°，并指向同侧乳头进针。? ⑵??前路进针法：??穿刺点在喉结水平，胸锁乳突肌内缘，紧靠颈动脉的外缘。穿刺针的方向同中路法。? 优点：成功率较高，并发症较少，距离上腔静脉最近，也适于Swant-Ganz导管。? 缺点：限制病人的颈部活动，对气管切开者难以保持清洁。? 4、经锁骨下静脉穿刺置管??锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第一肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动静脉隔开。该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为右侧有胸导管注入。 ⑴??锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第一肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流顺畅，并确定静脉血时，即穿刺成功。? ⑵??锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为穿刺点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈15°-20°的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为1-2cm，距离无名动脉和胸膜都较近。? 优点：穿刺成功率高但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术。? 缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉。? 四、并发症? 1、穿破动脉??由于常用静脉离动脉都较近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。? 2、血气胸??多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。? 3、乳糜胸??于左侧行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。? 4、心脏压塞??很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。? 5、气栓??在头高位或用力吸气时容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。? 6、心律失常??常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝不应超过腔静脉。? 桡动脉穿刺置管技术操作规范 一、适应证? 1、体外循环心内直视术、主动脉手术、主动脉反搏者。? 2、术中可能出现血流动力学紊乱和需大量输液、输血者。? 3、合并有近期心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、代谢紊乱等需手术治疗者。? 4、心肺复苏后期治疗、严重创伤、休克及多器官功能衰竭者。? 5、控制性降压或持续应用血管活性药物者。 6、不能行无创测压者。? 二、禁忌证?? 局部感染、凝血功能障碍、动脉近端梗阻、雷诺现象和脉管炎。? 三、动脉置管部位? 1、桡动脉??最为常用，穿刺较容易，管理较方便。但在穿刺前应做Allen试验，手掌颜色一般在5s以内回复正常，如长于15s应为禁忌。? 2、股动脉??穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性。但护理较困难，置管时间较长易发生感染。? 3、肱动脉??穿刺置管都较容易，不易固定。? 4、足背动脉和尺动脉??较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低。? 四、桡动脉穿刺置管